执行医嘱补充规定 - 360文档中心

口头医嘱执行制度范文(五篇)

口头医嘱执行制度范文在临床工作中，一般情况下不得执行口头医嘱。

在急诊、抢救危重病人时，医师来不及书写医嘱时，可口头下达医嘱，应遵循以下规定：一、在急诊、抢救危重病人时，因病情危急，时间紧迫，医师来不及书写医嘱时可执行口头医嘱，其他任何情况下，护士等不得执行口头医嘱。

二、医师下达口头医嘱后，护士应复述一遍，得到医师确认后方可执行。

三、现场应有两个人听到同样的医嘱。

四、护士执行口头医嘱时应做好“三查八对”工作。

五、口头医嘱的注射剂执行后应保管好安瓿或包装物，以便核对口头医嘱时使用。

六、应在____小时以内完成已执行口头医嘱的补记工作，补记工作由执行口头医嘱的护士负责完成。

七、下达口头医嘱的医师应及时在补记记录上签字。

八、非上述情况护士执行口头医嘱视为违规，一经发现将严肃处理。

口头医嘱执行制度范文（二）一、总则本制度是为规范和提高医护人员对患者口头医嘱的执行质量，保证患者获得规范的医疗护理服务，确保医疗质量与安全而制定的。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医护人员对患者口头医嘱的执行行为。

三、执行流程1. 接收医嘱（1）接收医嘱时，医护人员应倾听和理解医生的嘱托，确保准确理解医嘱内容。

（2）医护人员在接收医嘱后应及时记录医嘱的相关信息，包括患者姓名、医嘱内容、接收人员等。

2. 核对医嘱内容（1）医护人员接收医嘱后，应与医嘱内容进行核对，确保无误。

3. 确认患者身份（1）在执行医嘱前，医护人员应与患者确认身份，避免误诊和误嘱。

4. 了解患者病情（1）在执行医嘱前，医护人员应了解患者的病情、病史和过敏史等重要信息，确保医疗方案的合理性和安全性。

5. 准备执行（1）对于需要准备药品或器械的医嘱，医护人员应提前准备好，并按要求清洗或消毒。

6. 执行医嘱（1）执行医嘱前，医护人员应认真阅读医嘱内容，确保准确执行。

（2）医护人员应按照医嘱要求执行，不得随意更改或省略，如果有需要调整的情况必须经过明确的沟通和同意。

医嘱执行制度

医嘱执行制度
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。

一般情况下医师不得下达口头医嘱, 因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍, 双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。

用过安甑保留一定时间，以备核对。

2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。

4.医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、护土长每周总查对「2次”的原则，查对后签全名。

凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。

5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。

6.医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。

操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。

【流程】。

卫生部医嘱规章制度

卫生部医嘱规章制度第一章总则第一条为规范医疗服务行为，保障患者的健康权益，提高医疗质量，根据相关法律法规和规章制度，制定本规章。

第二条医嘱是医务人员根据诊断结果和治疗需要，向患者开具的药品、检查、治疗等医疗建议的书面指示。

第三条医嘱应当合理、科学、安全、有效，不得损害患者的健康权益。

第四条医务人员应当严格遵守医务人员职业道德和法律法规，认真履行医疗服务职责，确保医嘱的质量和安全。

第五条患者有权知情，应当在接受医疗服务前，详细了解医嘱的内容、目的、风险及合理性等信息。

第六条医务人员应当对医嘱的执行情况进行记录，并及时向患者和家属说明。

第七条医务人员应当定期对医嘱进行评估，及时调整和改进医疗服务方案。

第八条医务人员应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

第二章医嘱签订第九条医嘱应当由医务人员面对面与患者沟通，并经患者和家属同意后开具。

第十条医嘱应当包括药品、剂量、用法、频次、疗程等具体内容，不得含糊其词或模棱两可。

第十一条医务人员应当根据患者的具体情况，制定个性化的医疗服务方案，避免套用通用的医嘱模板。

第十二条医务人员应当向患者和家属说明医嘱的内容、目的、风险及注意事项，及时解答疑问。

第十三条医务人员应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。

第十四条医务人员应当根据临床需要，在开具医嘱时考虑患者的经济能力和医疗保险情况。

第十五条患者和家属有权拒绝或要求更换医务人员开具的医嘱，医务人员应当尊重患者的选择。

第三章医嘱执行第十六条患者应当按照医嘱的要求，遵医嘱执行，并及时向医务人员反馈治疗效果和不良反应。

第十七条医务人员应当对患者的医疗情况进行定期跟踪和评估，及时调整和改进治疗方案。

第十八条医务人员应当确保医嘱的执行情况符合规定，不得随意更改或擅自停止治疗。

第十九条医务人员在执行医嘱时应当严格遵守操作规程，保证医疗过程的安全和质量。

第二十条医务人员应当及时记录医嘱执行情况，包括药品用量、频次、疗程等详细信息。

医嘱制度补充规定

医嘱制度补充规定
为进一步加强我院医嘱制度的管理，确保医嘱下达准确、及时，保障医疗安全，特下达本规定进一步完善口头医嘱达和模糊医嘱的执行制度流程。

一、口头医嘱：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全执行后保留空安甑瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。

在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

二、可疑医嘱：对于可疑医嘱，执行护士应向开出医嘱的医师提出，核实无误由医师签字确认；若开出医嘱的医师未予理睬，或找不到开具医嘱的医师，护士应向该医师所在科室的负责人或医疗卫生机构负责医疗服务登班的人员报告，经相关负责人核实后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。

各科室在执行医嘱时对于口头医嘱及可疑医嘱，必须严格按照上述制度流程执行，职能管理部门将不定期对医嘱执行情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量管理考核
结果。

2024年执行医嘱制度(三篇)

2024年执行医嘱制度一、医嘱必须有医生签字，护士方可执行，对可疑医嘱，必须查清后再执行。

二、一般情况下不执行口头医嘱。

紧急抢救和手术中因急需而下达的口头医嘱，护士需复诵一遍。

经医生确认后执行。

并保留用过的空瓶，需要丢弃时，要经过____人核对后再丢弃。

医师要及时补记医嘱。

三、处理及抄写医嘱时精神要集中，做到认真、准确、及时，要实行三查七对，不得涂改。

必须改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。

医嘱要按时执行。

处理医嘱必须用楷书签全名，并注明处理时间。

四、护士每班要查对医嘱，每日下午班、夜班查对一次医嘱。

每周由护士长____总查对医嘱两次，将查对结果登记在查对医嘱登记本上。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

五、主班护士(或办公室护士)阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。

六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交班并在护士交班本上注明。

七、长期医嘱，有效时间在____小时以上，当医生注明停止时间后失效。

处理长期医嘱时写在长期医嘱栏内，注明日期和时间并分别转抄至执行单上。

八、长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

九、临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在____小时以内。

应在短时间内执行。

需立即执行的要及时执行。

一般只执行一次。

写明执行时间并签全名。

十、临时备用医嘱(sos)在规定时间内有效。

过期未执行则失效，注销时由护士用红笔写“未用”二字。

十一、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

十二、遇抢救危重病人的紧急情况时，如医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向主治医师报告。

药品管理制度一、本科根据需要保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

二、根据物品种类与性质，如针剂、内服外用，____药等，应分别放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。

护士执行医嘱制度

护士执行医嘱制度引言概述：护士执行医嘱制度是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到患者的生命安全和医疗质量。

护士在执行医嘱时必须准确无误，确保患者得到正确的治疗和护理。

本文将从四个方面详细阐述护士执行医嘱制度的重要性和具体要求。

一、医嘱的准确性1.1 医嘱的书写要规范清晰。

医生在书写医嘱时应使用规范的医学术语，避免模糊不清或容易产生歧义的表达方式。

护士在执行医嘱前应仔细阅读医嘱内容，确保理解正确。

1.2 医嘱的内容要具体明确。

医嘱中应包含患者的个人信息、药物名称、用法用量、频次等具体要求，以确保护士能够正确执行医嘱。

护士在执行医嘱时应核对患者身份，并确保用药剂量的准确性。

1.3 医嘱的更新要及时。

医嘱在患者病情变化或治疗进展时需要及时更新，护士要密切关注患者的病情变化，并及时与医生沟通，确保医嘱的准确性和有效性。

二、医嘱的合理性2.1 医嘱的合理性要符合医学原理。

医嘱应基于医学理论和实践经验，符合患者的病情和治疗需要。

护士在执行医嘱时应对医嘱的合理性进行评估，并及时向医生反馈，确保患者得到最佳的治疗效果。

2.2 医嘱的合理性要考虑患者的特殊情况。

患者的年龄、性别、病史、过敏史等特殊情况都可能影响医嘱的合理性。

护士在执行医嘱时应充分了解患者的特殊情况，并在必要时与医生沟通，调整医嘱以确保患者的安全和舒适。

2.3 医嘱的合理性要综合考虑患者的整体情况。

医嘱应综合考虑患者的身体状况、心理状态、生活习惯等因素，以制定出最适合患者的治疗方案。

护士在执行医嘱时应密切关注患者的反应和治疗效果，并及时向医生反馈，以便调整医嘱。

三、医嘱的安全性3.1 医嘱的安全性要求护士执行过程中的严格操作。

护士在执行医嘱时应严格按照操作规程进行，避免操作失误和疏漏。

例如，在给患者注射药物时，护士应核对药物的名称、剂量和途径，并遵循无菌操作规范。

3.2 医嘱的安全性要求护士对患者的监测和观察。

护士在执行医嘱时应密切关注患者的生命体征、病情变化和不良反应，及时向医生报告，并采取必要的措施保护患者的安全。

医院医嘱制度

医嘱制度Ⅰ 目的强化医疗核心制度管理，规范诊疗行为，消除医疗隐患，提高医疗质量，保障医疗安全。

Ⅰ 范围全院各临床科室。

Ⅰ 制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，开具者必须是获得我院处方权的执业医师在其授权范围内下达。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱，医嘱内容应准确清楚，每项只包含一个内容。

三、长期医嘱是指医师开具医嘱起至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。

当医师注明停止时间后医嘱失效，以书面指令为准。

四、临时医嘱的有效时间在24小时以内，在书面指令时限内只执行1次。

五、口头医嘱执行规定：（一）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。

（二）急危重患者抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并在抢救记录本上详细记录口头医嘱的执行情况。

（三）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱的医师再次核对药物名称、剂量及给药途径，确保用药安全。

（四）医师应在抢救结束后6小时内据实补录所下达的口头医嘱，并在医嘱备注栏中进行说明。

六、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，若遇抢救急危重患者的情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

七、医嘱的下达时间由医嘱系统自动产生，不得修改，特殊情况下需要对医嘱进行补充说明时，医师应在备注栏中进行补充说明。

八、新入、转科及术后医嘱应在患者到达病房后及时开出，急危重患者的医嘱应尽快开出。

查房医嘱应在查房结束后2小时内开出。

十、长期医嘱开具错误时，直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间，并签名失效。

临时医嘱开出后如果需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱；在护士已经执行的情况下，不能取消。

十一、手术医嘱和药物皮试医嘱应开具在临时医嘱栏内，急危重患者的抢救医嘱应以临时医嘱为主。

十二、开具检验、检查医嘱的同时，须开具相应的检验、检查申请单或由护士打印相应的检验、检查条形码。

市医院病房医嘱书写执行制度

市医院病房医嘱书写执行制度在医院病房，医生所开出的医嘱是治疗患者的关键。

为了确保医嘱的正确性和执行有效性，市医院制定了病房医嘱书写执行制度，以规范医生开医嘱的行为并减少患者的错误用药。

医嘱书写规范医嘱书写规范是本制度的核心。

在开具医嘱前，医生应该登陆电子病历系统，查看患者的诊断、化验、影像等检查结果，确定患者的病情和治疗方案。

在此基础上，医生开具医嘱时，应该遵循以下规范：医嘱内容医嘱应该明确、详细、准确、规范、安全、科学。

医生应该根据患者的病情和治疗要求，详细描述用药剂量、给药时间、使用方法、注意事项等内容。

医嘱字迹医嘱字迹应该清晰、工整、规范、不虚线、不带鱼钩。

字迹不清、虚线、鱼钩等都容易被误读或读错，导致医嘱的执行出现错误。

医生签名医生签名应该真实、规范、清晰、不重迭、不挤占。

签名不清、不规范、重迭、挤占等都会被认为是无效签名，不予执行。

补记医嘱医生遗漏或需要更改医嘱时，必须亲笔补记或更改，并签名注明“补记”“改记”等，以确保补记、更改的医嘱不会被误读或误执行。

医嘱执行管理医嘱书写是第一步，医嘱执行则是最后一步。

为确保患者正确、及时、完整、安全地执行医嘱，市医院制定了医嘱执行管理制度。

病房护理组病房护理组是医院医嘱执行的重要组成部分。

护理组应该按要求，仔细审阅医嘱，确保医嘱内容清晰、准确、对应患者且无规避风险。

护理组也应该及时反馈医嘱执行情况，确保医生及时调整治疗方案。

医嘱执行记录医嘱执行记录是医院保证医疗质量安全的重要手段。

在医疗环节中，医护人员需留下详实实名记录，包括医嘱执行的时间、剂量、途径和效果等核心信息。

医嘱执行异常处理在医嘱执行中，如果发现医嘱存在异常，护理组需要及时向医生汇报，医生在核实情况后重新开具医嘱，确保患者及时得到正确治疗。

市医院病房医嘱书写执行制度的出台，意味着医院对医疗质量安全的高度重视。

不仅能规范医生行为，减少患者因用药错误而受到伤害，也能提高患者的治疗效果，保证医疗质量水准，实现医疗工作的持续和稳定发展。

医嘱执行制度(六篇)

医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间____分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

开写医嘱、口头医嘱执行及处方管理相关制度

医嘱开写执行制度一、总则第一条按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《关于印发（电子病历系统功能规范）的通知》的要求，为使我院临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进一步规范，确保医疗质量和医疗安全。

结合我院实际情况制定本制度。

二、标准第二条我院住院病人的医嘱开写通过电子医嘱的方式执行。

第三条医嘱必须由获得本院处方权的执业医生通过使用医院授予的登录工号及密码在病区医生工作站内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。

无处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

第四条医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

第五条新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出（抢救病人时可在抢救结束后6小时内补录）。

例行查房的医嘱要求一般要在上午10时以前开出。

病情变化可以随时开具医嘱。

第六条医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。

下达医嘱的时间要精确到分。

第七条药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

静脉输液应分组列出配方、使用顺序以及用药途径。

第八条医生开具医嘱后，由执业护士在病区护士工作站通过医院授予的工号密码登录后逐项核对、执行医嘱。

第九条医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士在抽血管上写明病人姓名、科室、床号。

若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

第十条医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。

病房医嘱执行规章制度

病房医嘱执行规章制度随着医疗水平的不断提高，病房的管理也变得越来越重要。

而在病房管理中，医嘱的执行是一个关键环节。

为了确保医嘱的准确执行，提高病房的质量和安全，制定一套病房医嘱执行规章制度是非常必要的。

一、医嘱书写和审核1. 医生在书写医嘱时，应使用规定的表格，并在表格上填写患者的基本信息、详细病情以及治疗要求等内容。

医嘱应具体明确，包括用药剂量、用药时间、用药途径等信息。

2. 医嘱书写完成后，应交由主治医生进行审核。

主治医生应仔细核对医嘱的内容是否正确、合理，并在医嘱上签字确认。

二、医嘱执行护理1. 护士在执行医嘱之前，应对医嘱内容进行认真阅读，并进行反复核对，确保没有遗漏或错误。

2. 医嘱执行过程中，护士应依据医嘱中的要求，进行正确的操作。

对于需要特殊操作的医嘱，护士应具备相应的技能和知识，并注意操作的安全性。

3. 当护士在执行医嘱时发现与患者的情况不符，或者患者对医嘱有异议时，应及时向主治医生进行沟通和反映，并在执行记录中详细记录情况。

三、医嘱执行的监督与考核1. 病房护士长及时检查医嘱的执行情况，确保医嘱得到正确执行，并记录医嘱执行的情况。

2. 定期组织对医嘱执行情况进行抽查和评估，对医嘱执行不规范的护士要进行及时纠正和培训。

3. 建立医嘱执行情况的统计与分析机制，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。

四、医嘱的调整与更改1. 如果患者的病情发生变化，需要对医嘱进行调整或更改，医生应及时进行通知和写明理由，并将新的医嘱书写清晰、易懂。

2. 对于涉及到患者生命安全的医嘱调整或更改，应采用多人确认制度，医生和护士应共同参与确认，确保操作的正确性。

五、医嘱执行过程中的卫生防护1. 护士在执行医嘱时，应严格遵守卫生操作规程，做好手卫生、采取有效的防护措施，确保患者和自身的安全。

2. 对于具有传染性的患者，护士应按照相关规定进行隔离护理，并加强对医疗器械和环境的消毒工作。

六、医嘱执行的记录与报告1. 对于每份医嘱，护士应及时记录医嘱的执行时间、操作过程以及患者的反应等关键信息。

医嘱制度-(修)

医嘱管理制度一、医嘱是指具有执业医师资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱分长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。

长期医嘱为有效时间在24 小时以上，当医师开出停止时间后失效的书面医学指令。

临时医嘱指有效时间在24 小时之内的书面指令，要在指令时限内一次完成。

二、医嘱规程1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达。

①住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统录入，护理人员、药务人员执行电子医嘱。

在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。

门诊患者的所有医嘱要记录在门诊电子病历中。

②新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出。

危重抢救患者的医嘱应以临时医嘱为主，避免长期医嘱在短时间内反复更改。

③医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合要求。

下达医嘱的时间要精确到分，由电子病历系统自动产生，不得修改。

特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在"医嘱说明"栏进行补充说明。

④医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。

（多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。

同一行内只允许有一条医嘱，但一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行。

医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

⑤医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

对儿科患者的药物医嘱，必须注明患者的体重。

如果静脉输液超过一瓶，加入药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序，用药途径(如:口服)、药物单位等内容都不可省略（以克（g）为单位时可以省略）。

⑴医师必须在医嘱中注明输液的速度或输入的时效。

当需要根据病情随时调整输液速度时，医师要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。

《医疗文书规范与管理》补充规定

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或者碳素墨水书写。

内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类 (ICD-10) 》书写，译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院发布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺 Ca、主 A 等。

度量单位须用法定计量单位。

书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。

浮现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写(如 2022、9、21)，医嘱中的日期按“日/月或者月、日”填写，时分间均按照“小时”方式书写，用 Am 代表上午， Pm 代表下午，中午 12 时为 12N，午夜 12 时为 12MN。

四、药名书写用中文通用名称或者英文国际非专利名(INN)，如用商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或者缩写必须为国内通用写法，不得用化学份子式、别名或者自造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或者加盖印章，签名应清晰易认。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历或者处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清晰可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后 6 小时内据实记录。

口头医嘱执行制度范本

口头医嘱执行制度范本一、总则本制度是为规范和提高医护人员对患者口头医嘱的执行质量，保证患者获得规范的医疗护理服务，确保医疗质量与安全而制定的。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医护人员对患者口头医嘱的执行行为。

三、执行流程1. 接收医嘱（1）接收医嘱时，医护人员应倾听和理解医生的嘱托，确保准确理解医嘱内容。

（2）医护人员在接收医嘱后应及时记录医嘱的相关信息，包括患者姓名、医嘱内容、接收人员等。

2. 核对医嘱内容（1）医护人员接收医嘱后，应与医嘱内容进行核对，确保无误。

3. 确认患者身份（1）在执行医嘱前，医护人员应与患者确认身份，避免误诊和误嘱。

4. 了解患者病情（1）在执行医嘱前，医护人员应了解患者的病情、病史和过敏史等重要信息，确保医疗方案的合理性和安全性。

5. 准备执行（1）对于需要准备药品或器械的医嘱，医护人员应提前准备好，并按要求清洗或消毒。

6. 执行医嘱（1）执行医嘱前，医护人员应认真阅读医嘱内容，确保准确执行。

（2）医护人员应按照医嘱要求执行，不得随意更改或省略，如果有需要调整的情况必须经过明确的沟通和同意。

（3）执行结束后，医护人员应及时记录执行情况，包括执行时间、执行方法等。

7. 监测跟踪与反馈（1）在执行医嘱的过程中，医护人员应对患者的病情进行监测与跟踪，及时反馈医生并作出相应的调整。

（2）定期对医嘱执行情况进行评估和统计，为医院提供医疗质量和安全的数据支持。

四、注意事项1. 在执行医嘱时，医护人员应保持专注和细心，避免疲劳和粗心带来的差错。

2. 医护人员在执行医嘱前应对相关知识进行学习和培训，提高医疗质量和安全水平。

3. 医护人员应及时反馈医嘱执行中出现的问题和改进意见，为医院的质量改进提供参考。

五、处罚措施如医护人员违反本制度执行或因不正确执行导致医疗事故发生，医院将按照相关法规和规定进行处理，包括但不限于纪律处分、工作调整、追究法律责任等。

六、附则本制度自发布之日起执行，如有需要修改或补充，将按照相关程序进行调整。

医嘱执行制度及流程 (最新)

医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度：1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备,并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后,应及时停止以前医嘱,重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。

医嘱制度补充规定

医嘱制度补充规定第一章总则第一条为加强医院医嘱管理，规范医嘱行为，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等有关法律法规，制定本规定。

第二条本规定所称医嘱制度是指医疗机构医务人员在诊疗过程中，对患者进行药物治疗、检查、治疗等措施的指令及其执行、监护、评价等管理工作。

第三条医疗机构应当建立健全医嘱制度，明确医嘱的制定、执行、监护、评价等环节的责任和义务，确保医嘱的正确、及时、完整、有效。

第四条医疗机构应当加强对医嘱制度执行情况的监督检查，对违反医嘱制度的行为应当及时查处，并依法依规追究有关人员的责任。

第二章医嘱的制定和执行第五条医嘱应当由具有执业资格的医师在诊疗过程中根据患者的病情和治疗需要制定。

第六条医嘱内容应当明确、具体、易懂，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、药物名称、剂量、用法、用量、执行时间、执行地点等。

第七条医嘱的执行应当由具有相应资质的护士或其他医务人员进行，并确保医嘱的正确执行。

第八条执行医嘱时，应当核对患者身份和医嘱内容，确认无误后方可执行。

第九条医疗机构应当建立健全医嘱执行记录制度，记录医嘱的制定、执行、监护等环节的情况，便于查阅和管理。

第十条医疗机构应当加强对医嘱执行情况的监控，对医嘱执行中出现的问题及时处理，并分析原因，提出改进措施。

第三章医嘱的监护和评价第十一条医疗机构应当明确医嘱监护的责任人和监护内容，确保医嘱的执行情况得到有效监控。

第十二条医疗机构应当定期对医嘱的执行情况进行评价，内容包括医嘱的正确性、及时性、完整性、有效性等。

第十三条医疗机构应当根据医嘱评价结果，不断完善医嘱制度，提高医嘱管理的水平和质量。

第四章医嘱制度的监督管理第十四条医疗机构应当加强对医嘱制度执行情况的监督检查，发现问题及时处理，并记入医务人员工作档案。

第十五条医疗机构应当定期对医务人员进行医嘱制度和相关法律法规的培训，提高医务人员的法律意识和医嘱执行能力。

第十六条医疗机构应当建立健全医嘱制度考核制度，对医务人员医嘱制度的执行情况进行考核，考核结果作为医务人员职称晋升、评优评先的重要依据。