尿源性脓毒血症.ppt
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尿源性脓毒血症
antibiotics
– Pre-treat presumed struvite stones for at least 2 weeks prePNL – Pre-treat all other PNL patients with one week of antibiotic therapy – If purulent urine is encountered on the initial puncture, insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNL
病史摘要
但患者手术当晚，再次出现高热、寒战,意 思模糊。查体：T38.5℃，BP波动于8468/61-43mmHg. 积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体 温正常，症状消失，尿WBC难以控制正常）。
病史摘要（造瘘后CT）
病史摘要
由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管 导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输 尿管内滴注0.5%PVP液。 但是一滴注PVP液，患者体温就升高。即使更 换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。 此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似， 尿色转清。 但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见 脓细胞，大量WBC。 肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（ESBL-）
Ryan F. Paterson, M.D（2008 AUA Course）.
Urosepsis几个治疗 原则
皮质类固醇
氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血 管收缩药治疗无反应 氢化考的松 优于 地塞米松 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固 醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不 全者可以使用维持量或应激量激素
– Pre-treat presumed struvite stones for at least 2 weeks prePNL – Pre-treat all other PNL patients with one week of antibiotic therapy – If purulent urine is encountered on the initial puncture, insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNL
病史摘要
但患者手术当晚，再次出现高热、寒战,意 思模糊。查体：T38.5℃，BP波动于8468/61-43mmHg. 积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体 温正常，症状消失，尿WBC难以控制正常）。
病史摘要（造瘘后CT）
病史摘要
由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管 导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输 尿管内滴注0.5%PVP液。 但是一滴注PVP液，患者体温就升高。即使更 换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。 此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似， 尿色转清。 但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见 脓细胞，大量WBC。 肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（ESBL-）
Ryan F. Paterson, M.D（2008 AUA Course）.
Urosepsis几个治疗 原则
皮质类固醇
氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血 管收缩药治疗无反应 氢化考的松 优于 地塞米松 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固 醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不 全者可以使用维持量或应激量激素
脓毒血症PPT幻灯片
免疫学监测, 遗传因素
I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎)
X-线, CT扫描, 细菌学
R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率
WBC, CRP, PCT, APTT
O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数
氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板
•年龄参与调节机体对脓毒症的反应 •病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗
昭通市第一人民医院 杨鑫
2020/4/2
1
引言
严重感染（severe sepsis）及其 相关的感染性休克(septic shock) 和多脏器功能障碍综合症 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急 诊手术和ICU 内 主 要 的 死 亡 原 因 ， 也是当代重症医学面临的主要焦点 及难点。
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
2020/4/2
4
psis的发病率
• 全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。
• 令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5％ 比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、 结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在 20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死 率相近。
P •遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并
且调节个体对治疗的反应 •大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等
2020/4/2
14
感染的特点由微生物种类、感染源决定
I 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决 定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验） 显 示 脓 毒 症 ： 泌 尿 系 感 染 28 天 内 的 病 死 率 是 21%, 肺部感染34%(p<0.01)
脓毒血症病例讨论ppt课件
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39
非常感谢您的聆听！！！
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Байду номын сангаас40
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35
护理
• 3.口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤 黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。 清洗皮肤时水温40℃为易，也可用新洁尔灭清洗， 保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫， 做好二便护理。
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36
护理
• 4.压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取 以下措施给予治疗及护理： ①定时翻身，防止压疮 发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。 ②对疮而坏 死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清 洁，促进新鲜肉芽生长。
• 感染性休克(Septic shock) 为Severe sepsis的一个 亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍 然存在持续的低血压和组织灌注下降。
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16
与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征(MODS)
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
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7
辅助检查：
• 心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸 激酶同工酶 40U/L
• 电解质及肾功能示： Na+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,
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8
辅助检查：
• F. 激素 • G.重组人类活化
蛋白C
• K. 血糖控制 • L. 血液净化 • M. 碳酸氢钠应用 • N. DVT预防 • O. 应激性溃疡预防
《脓毒血症》ppt课件
不能降低患者病死率，且价格较为昂贵
碳酸氢钠
对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值≥7.15 时，不建议使用碳酸氢 盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
当 pH 值≥7.15 时，用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果 显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异
在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1（4）上腔静脉血氧饱和度 或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。 早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者 28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。
6.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略
肺水肿的机制包括毛细血管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分 及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存 率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT，应采用 CRRT
CRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括： 急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、 顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。
镇静与肌松
1.建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。 2.建议脓毒症所致严重 ARDS 可早期短疗程（≤48 h）应用神经肌肉阻滞剂。
碳酸氢钠
对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值≥7.15 时，不建议使用碳酸氢 盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
当 pH 值≥7.15 时，用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果 显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异
在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1（4）上腔静脉血氧饱和度 或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。 早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者 28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。
6.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略
肺水肿的机制包括毛细血管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分 及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存 率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT，应采用 CRRT
CRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括： 急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、 顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。
镇静与肌松
1.建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。 2.建议脓毒症所致严重 ARDS 可早期短疗程（≤48 h）应用神经肌肉阻滞剂。
2024年度脓毒血症最新版ppt课件
鼓励开发新型抗菌药物、免疫调节药物等，加强临床试验验证其安全 性和有效性。
精准医疗和个体化治疗策略的探索
基于基因组学、蛋白质组学等技术手段，探索脓毒血症的精准医疗和 个体化治疗策略。
提高公众对脓毒血症的认识和重视程度
加强科普宣传，提高公众对脓毒血症的认识和重视程度，促进早期发 现和治疗。
32
感谢您的观看
2024/2/3
肺脓肿
脓毒血症患者可能并发 肺脓肿，X线胸片表现为 圆形透亮区及气液平面
。
胸腔积液
脓毒血症累及胸膜时， 可出现胸腔积液，X线胸 片表现为肋膈角变钝或
消失。
14
动态监测
通过定期复查X线胸片， 可动态观察肺部病变的 变化，评估治疗效果。
CT扫描在评估病情中价值
肺部病变评估
CT扫描可更准确地评估肺部病 变的范围、密度及与周围组织
16
其他影像学检查方法简介
MRI检查
对于某些特殊部位或性质 的感染灶，MRI检查可提 供更准确的诊断信息。
2024/2/3
PET-CT检查
PET-CT检查结合了功能代 谢与解剖结构的信息，有 助于早期发现感染灶并评 估病情严重程度。
介入性影像学检查
如经皮肺穿刺活检、经皮 脓肿穿刺引流等，可在影 像引导下进行精确的诊断 和治疗操作。
脓毒血症最新版ppt课件
2024/2/3
1
contents
目录
2024/2/3
• 脓毒血症概述 • 微生物学检查与实验室检查 • 影像学检查在脓毒血症中应用 • 脓毒血症治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略部署 • 总结回顾与展望未来发展趋势
2
01
脓毒血症概述
2024/2/3
精准医疗和个体化治疗策略的探索
基于基因组学、蛋白质组学等技术手段，探索脓毒血症的精准医疗和 个体化治疗策略。
提高公众对脓毒血症的认识和重视程度
加强科普宣传，提高公众对脓毒血症的认识和重视程度，促进早期发 现和治疗。
32
感谢您的观看
2024/2/3
肺脓肿
脓毒血症患者可能并发 肺脓肿，X线胸片表现为 圆形透亮区及气液平面
。
胸腔积液
脓毒血症累及胸膜时， 可出现胸腔积液，X线胸 片表现为肋膈角变钝或
消失。
14
动态监测
通过定期复查X线胸片， 可动态观察肺部病变的 变化，评估治疗效果。
CT扫描在评估病情中价值
肺部病变评估
CT扫描可更准确地评估肺部病 变的范围、密度及与周围组织
16
其他影像学检查方法简介
MRI检查
对于某些特殊部位或性质 的感染灶，MRI检查可提 供更准确的诊断信息。
2024/2/3
PET-CT检查
PET-CT检查结合了功能代 谢与解剖结构的信息，有 助于早期发现感染灶并评 估病情严重程度。
介入性影像学检查
如经皮肺穿刺活检、经皮 脓肿穿刺引流等，可在影 像引导下进行精确的诊断 和治疗操作。
脓毒血症最新版ppt课件
2024/2/3
1
contents
目录
2024/2/3
• 脓毒血症概述 • 微生物学检查与实验室检查 • 影像学检查在脓毒血症中应用 • 脓毒血症治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略部署 • 总结回顾与展望未来发展趋势
2
01
脓毒血症概述
2024/2/3
2024版脓毒症ppt课件
营养支持
脓毒症患者处于高代谢状态，需 给予足够的营养支持，包括肠内 营养和肠外营养。
01 02 03 04
血管活性药物应用
对于液体复苏后仍不能维持血压 的患者，可给予血管活性药物以 维持脏器灌注压。
器官功能维护
根据患者具体情况采取相应的器 官功能维护措施，如机械通气、 连续性肾脏替代治疗等。
并发症预防与处理
02
诊断与鉴别诊断
Chapter
诊断标准及流程
诊断标准
根据国际脓毒症定义会议（Sepsis-3）标准，脓毒 症诊断需满足感染或疑似感染患者存在序贯性器官 功能衰竭评分（SOFA）≥2分。
诊断流程
详细询问病史、全面体格检查、评估感染源及感染 严重程度、完善相关实验室检查及影像学检查，综 合分析后作出诊断。
脓毒症ppt课件
目录
• 脓毒症概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与措施 • 患者教育与心理支持 • 预后评估与随访管理 • 研究进展与未来展望
01
脓毒症概述
Chapter
定义与发病机制
定义
脓毒症是一种由感染引起的全身炎 症反应综合征，严重时可导致器官 功能障碍和死亡。
发病机制
感染引起病原体及其毒素侵入血流， 激活免疫系反应。
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗
预测未来脓毒症治疗将更加注重个体化，根据患者的具体病情和 基因特征制定个性化治疗方案。
多学科协作
预测未来脓毒症的研究和治疗将更加需要多学科协作，包括临床 医学、微生物学、免疫学、药理学等。
新技术和新药物研发
预测未来将有更多新技术和新药物应用于脓毒症的治疗和预防， 如基因编辑、细胞治疗等。
实验室检查与影像学表现
脓毒症患者处于高代谢状态，需 给予足够的营养支持，包括肠内 营养和肠外营养。
01 02 03 04
血管活性药物应用
对于液体复苏后仍不能维持血压 的患者，可给予血管活性药物以 维持脏器灌注压。
器官功能维护
根据患者具体情况采取相应的器 官功能维护措施，如机械通气、 连续性肾脏替代治疗等。
并发症预防与处理
02
诊断与鉴别诊断
Chapter
诊断标准及流程
诊断标准
根据国际脓毒症定义会议（Sepsis-3）标准，脓毒 症诊断需满足感染或疑似感染患者存在序贯性器官 功能衰竭评分（SOFA）≥2分。
诊断流程
详细询问病史、全面体格检查、评估感染源及感染 严重程度、完善相关实验室检查及影像学检查，综 合分析后作出诊断。
脓毒症ppt课件
目录
• 脓毒症概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与措施 • 患者教育与心理支持 • 预后评估与随访管理 • 研究进展与未来展望
01
脓毒症概述
Chapter
定义与发病机制
定义
脓毒症是一种由感染引起的全身炎 症反应综合征，严重时可导致器官 功能障碍和死亡。
发病机制
感染引起病原体及其毒素侵入血流， 激活免疫系反应。
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗
预测未来脓毒症治疗将更加注重个体化，根据患者的具体病情和 基因特征制定个性化治疗方案。
多学科协作
预测未来脓毒症的研究和治疗将更加需要多学科协作，包括临床 医学、微生物学、免疫学、药理学等。
新技术和新药物研发
预测未来将有更多新技术和新药物应用于脓毒症的治疗和预防， 如基因编辑、细胞治疗等。
实验室检查与影像学表现
感染重症脓毒血症和脓毒血症休克PPT课件
[2001年策略共识 ]
C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当
的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四
小时内开始。
[E级]
2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多 种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真 菌）选择，且该抗生素应能够达到引起脓 毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院 感染病原体的敏感譜指南选择。
美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
最新的sepsis处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] drotrecogin alfa）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个 病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以 1.5％比率增长。到2020年光是在美国每年就会 增加一百万的病例。
Sepsis的死亡率
(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症
sepsis是导致死亡的主要原因)
现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sponsoring Organizations:
C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当
的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四
小时内开始。
[E级]
2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多 种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真 菌）选择，且该抗生素应能够达到引起脓 毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院 感染病原体的敏感譜指南选择。
美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
最新的sepsis处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] drotrecogin alfa）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个 病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以 1.5％比率增长。到2020年光是在美国每年就会 增加一百万的病例。
Sepsis的死亡率
(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症
sepsis是导致死亡的主要原因)
现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sponsoring Organizations:
脓毒血症规范化治疗ppt课件
重新定义。
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害 和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧 洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染 论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡 议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了 著名的《巴塞罗那宣言》。
• 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目 标
注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于 可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。
脓毒血症规范化治疗
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际 指南
夏平
几个重要概念
感染Infection：致病性病原体侵入宿主
体内，在体内获得必需的养料，然后繁殖 ，增生，产生局部组织损伤而引发炎症反 应，并分泌毒素或毒性产物，或在宿主体 内产生抗原—抗体反应。
• 菌血症：在血液中存在活的细菌。 • 败血症：在血液中存在微生物和其毒素。
集束治疗bundle 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素
的应用；低血压或者血乳酸>4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复
苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液 体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。
1荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维 持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C） 后一小时内应用抗生素。
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害 和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧 洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染 论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡 议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了 著名的《巴塞罗那宣言》。
• 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目 标
注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于 可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。
脓毒血症规范化治疗
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际 指南
夏平
几个重要概念
感染Infection：致病性病原体侵入宿主
体内，在体内获得必需的养料，然后繁殖 ，增生，产生局部组织损伤而引发炎症反 应，并分泌毒素或毒性产物，或在宿主体 内产生抗原—抗体反应。
• 菌血症：在血液中存在活的细菌。 • 败血症：在血液中存在微生物和其毒素。
集束治疗bundle 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素
的应用；低血压或者血乳酸>4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复
苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液 体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。
1荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维 持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C） 后一小时内应用抗生素。
脓毒血症(最全版)PTT文档课件
静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染
中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素
脓毒症的特征
• 脓毒症诊断与定义中 遇到的一个关键的问 题是疾病过程的异质 性，不同基础疾病感 染及反应是不同的
• 影响脓毒症的发展以 及结局的因素可以用 PIRO分类
P (predisposing factor)易患因素
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
主要内容
概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
脓毒血症
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对 液体和血管收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征：一个以上器官功 能障碍，需要干预去维持内环境的稳定
器官功能障碍一些普遍使用的标准
血流感染的易患因素
G－菌
G+菌 真菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注
中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素
脓毒症的特征
• 脓毒症诊断与定义中 遇到的一个关键的问 题是疾病过程的异质 性，不同基础疾病感 染及反应是不同的
• 影响脓毒症的发展以 及结局的因素可以用 PIRO分类
P (predisposing factor)易患因素
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
主要内容
概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
脓毒血症
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对 液体和血管收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征：一个以上器官功 能障碍，需要干预去维持内环境的稳定
器官功能障碍一些普遍使用的标准
血流感染的易患因素
G－菌
G+菌 真菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注
脓毒血症指南解读培训课件
脓毒血症指南解读
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D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种 抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌 和有可能的真菌或病毒）（强推荐）
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPSs)
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
l对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
l细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
3/15/2024
脓毒血症指南解读
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C.小结
3/15/2024
脓毒血症指南解读
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摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
• 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染 部位的能力。
• 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 • 流行病原体的耐药谱 • 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控
制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或 数量的缺乏。
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
尿源性脓毒血症PPT
脓毒性休克〔Septic shock〕为Severe sepsis的一个亚型， 是指虽然进展了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的 低血压和组织灌注下降。
难治脓毒性休克〔 Refractory Septic shock 〕积极抗休克 治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1 小时。
Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓 毒症的25%。
左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀 胱无充盈。四肢无水肿。
病史摘要
入院除了常规实验室及影像检查外，尚进 展了：屡次尿培养〔包括L型菌、真菌〕； 屡次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积 分；PTH等，双肾ECT等。
同时请感染科、血液科会诊。
病史摘要
但患者入院第二天下午，无诱因再次出现 突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意 思模糊。
结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意 义
结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿 不相符。
Mariappan, Smith et al. 2005.
预防
Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板＞
2007中华医学会重症医学分会指南
肾脏替代治疗
连续肾脏替代治疗与连续血液透析对于急性 肾衰疗效相当
血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏 替代治疗
碳酸氢钠
• 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时 不建议使用碳酸氢钠
尿源性脓毒血症 〔Urosepsis〕
难治脓毒性休克〔 Refractory Septic shock 〕积极抗休克 治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1 小时。
Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓 毒症的25%。
左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀 胱无充盈。四肢无水肿。
病史摘要
入院除了常规实验室及影像检查外，尚进 展了：屡次尿培养〔包括L型菌、真菌〕； 屡次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积 分；PTH等，双肾ECT等。
同时请感染科、血液科会诊。
病史摘要
但患者入院第二天下午，无诱因再次出现 突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意 思模糊。
结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意 义
结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿 不相符。
Mariappan, Smith et al. 2005.
预防
Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板＞
2007中华医学会重症医学分会指南
肾脏替代治疗
连续肾脏替代治疗与连续血液透析对于急性 肾衰疗效相当
血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏 替代治疗
碳酸氢钠
• 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时 不建议使用碳酸氢钠
尿源性脓毒血症 〔Urosepsis〕
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脓毒血症的治疗
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南 (2014) 》对于脓毒血症的治疗把早期液体复苏摆在首位。而 对于尿脓毒血症的早期治疗时，把抗感染摆在非常重要的地位。
抗感染治疗
即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。 初期大量有效的抗生素与 80％的存活率有关。 培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。 尿脓毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属， 肠杆菌属，克雷白杆菌；厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。 还需要考虑到泌尿系统的特 殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓 度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学 的治愈存在显著正相关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过 30 h 其治愈率达 80％～90％。
尿源性脓毒血症
讲解人：彭方
尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，是泌尿外 科常见的临床急症，其死亡率在20％～42％。
尿源性脓毒血症的相关定义
? 尿脓毒血症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症。而脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征。 ? 脓毒血症的发展过程可以归纳为以下： ? 感染： 指无菌器官出现细菌，随后引起宿主炎性反应； ? 菌血症： 指血液中培养有细菌存在； ? 全身炎症反应综合征： 可由感染性或非感染性因素造成。包括以下两个或更多的条件： ? 温度>38℃或<36℃；心率 >90次／分；呼吸速率 >20次／分或 PaC02<32mmHg(<4 ．3 k Pa) ； ? 白细胞 >12×109／L或<4×109／L或≥10％不成熟细胞； ? 脓毒血症： 这是由于感染激活的炎症过程； ? 血压过低： 指在没有其他原因的低血压下 <90 mmHg 的收缩压或从患者自身的基本情况评估减少 >40 mmHg ； ? 严重脓毒血症： 发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变； ? 脓毒性休克： 随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的
液体复苏
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南 (2014) 》指南中将中心静脉压 8～12 mmHg(1 mmHg=0 ．133kPa) 、平均动脉压≥ 65 mmHg 、尿量≥ 0．5 mL·(kg·h )、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度>／70％或65％作为初始复苏的最初 6 h 内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复 苏预后的指标。指南推荐晶体液作理
在免疫调节中治疗发现：用 CD+14 单核细胞 HLA DR<30 ％进行判断并指导进行特异性的免疫增强治疗是安全、 可靠。 TP 5用于脓毒症免疫抑制治疗，也初步显示对于逆转免疫抑制可能是有效的。
谢谢大家！
血管活性药物
不推荐常规使用肾上腺素来治疗脓毒血症，但存在下述情况时可考虑使用：
① 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； ② 持续的高心排血量 (cardial ouput ，CO)和低血压； ③ 当正性肌力药／缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压时，应用肾上腺素进行挽救
治疗。如果经充分的液体复苏和维持足够的平均动脉压治疗后 CO仍低，可考虑正性肌力药物如左西孟旦；如果 CO不低、心率较快，可考虑使用短效 B受体阻滞剂。
改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；
? 顽固性脓毒性休克： 指脓毒性休克持续超过 1 h ，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。
脓毒血症的早期诊断
? 快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功
能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括 收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。
? 针对ICU和非ICU患者，脓毒血症诊断标准有差异。 ? 对于ICU患者，当S0FA评分≥2分，诊断为脓毒血症。 ? 对于非ICU患者，快速SOFA评分出现两项或以上阳性(包括收缩压≤100 mmHg，呼吸频
率≥22次／rain，意识改变)时诊断为脓毒血症。
脓毒血症的早期诊断
? 感染性休克是脓毒血症的亚型，诊断标准为：脓毒血症积极液体复苏后仍需要升压药物维
持其平均动脉压／>65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol／L。对于尿脓毒血症的患者，最 初的临床表现是具有指导意义。皮温升高，短促脉，高动力性循环，腹痛，肾绞痛，排尿 疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。
? 早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器
官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，CT检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿， 肾盂积水和或泌尿系结石是尿脓毒血症的重要前兆。