新技术新项目申请表
医院新技术、新项目准入申报表
性别
出生
年月
职务
职称
取得该职称时间
最IwJ学历
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
□□□类类类一二三
二级医院技术标准
一般项目
必备口可选口
重点项目
必备口可选口
科室自立项目口
医院重点攻关项目口
该技术项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况:
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
科室技术力量、人力配备和设施:
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目准入申报表
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
新技术新项目申请表
新技术新项目申请表项目名称:申请时间:申请人:申请理由:请简要说明申请此新技术新项目的理由和主要目标。
项目背景:请提供项目背景信息，包括相关市场趋势、竞争对手分析以及项目的商业机会。
项目描述:请详细描述新技术新项目的内容和范围，包括所需资源、时间规划和预期成果。
项目计划:请提供项目的详细计划，包括每个阶段的任务、里程碑和时间表。
如果可能，请提供关键路径图。
项目风险评估:请列出可能面临的风险和挑战，并提供相应的风险管理措施。
项目预算:请列出项目所需的预算，包括人力资源、设备和材料等费用。
项目评估指标:请列出用于评估项目成功的指标和标准。
项目团队:请提供项目团队成员的信息，包括姓名、职位和相关经验。
项目沟通计划:请说明项目团队之间的沟通方式和频率，以及与相关利益相关方的沟通计划。
项目可行性分析:请提供项目的可行性分析，包括技术可行性、市场可行性和财务可行性等方面。
项目批准流程:请说明项目的批准流程，包括需要经过的审批程序和批准人。
项目实施计划:请提供项目的具体实施计划，包括资源配置、任务分解和责任分配等。
项目评估和改进:请说明项目完成后的评估方法和改进措施。
附件:请在此列出所有相关附件，如报告、调研结果和市场分析等。
本申请表一经提交，即表示您同意按照所述项目计划进行执行，并承诺按时提交相关报告和进展更新。
如果项目需要进行任何更改或调整，您将及时向相关方进行沟通并征得他们的同意。
项目负责人签字:。
新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
需提供的附加资料
1.知情同意书。
2.国内外有关该项技术研究和使用情况的资料。
3.如涉及医疗器械、药品、试剂等，提供相应的批准文件。
4.开展该项目的医务人员执业证书、职称证书、符合要求的培训进修证书等复印件。
附件 2：
新技术、新项目审批表
附件 3：
附件 4：
新技术、新项目年度工作报告表
附件 5：
非限制类常规医疗技术临床应用准入备案表
注：该表属新技术首次经过论证适宜转为临床常规应用时填报，同类医疗技术可填于同一张表中
附件 6：
结题报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
医疗新技术申请验收表
医疗新技术、新项目延期申请表
（立项年度）
填报日期：
医疗新技术、新项目进展报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
员会
新技术、新项目终止申请表。
医疗新技术新项目申请表
分管院长签名：
年月日
三、适用范围（适用证、禁忌症等）：
四、预期效果（社会效益、经济效益等）：
五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：
六、科室意见：
科主任签名：
年月日
七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：
八、医务科审核意见：
医务科科长签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
主任意见：
年月日
开展新技术、新项目申请表
编号：
拟开展技术
名称
开展科室或诊疗组
协作科室或诊疗组
主持人
职称
技术类别
诊断检查类□
治疗康复类□
综合类□
技术来源
引进□
改进□
创造□
技术等级
国级□
省级□
市级□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题□
一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：
二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
医务科制
填 写 说 明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
(完整版)新技术新项目准入申请表
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日Байду номын сангаас
芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间年月--年月
负责人姓名
性别
名族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
一类□
二类□
三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
新技术新项目立项申请表模板
新技术新项目立项申请表模板
[公司名称]
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人职务：[申请人职务]
申请日期：[申请日期]
申请项目名称：[申请项目名称]
项目简介：（请简要描述项目的背景、目标、需求以及预期效果，建议200字以上）
目标市场分析：（请提供该项目在市场上的需求情况分析、目标客户群体、竞争对手情况以及市场前景等信息，建议300字以上）技术可行性分析：（请说明该项目所使用的新技术、创新点以及与现有技术的区别，以及该技术在项目中的可行性和应用前景，建议300字以上）
项目实施计划：（请详细规划项目实施的时间节点、工作步骤、责任分工等，建议200字以上）
项目预算：（请提供项目所需的资金预算详情，包括设备、人员、市场推广、运营等方面的费用预估）
风险与控制措施：（请列举项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施以及应对方案）
评估意见：（请评估该项目的技术可行性、市场前景、经济效益以及风险控制等方面的意见）
申请人签名：日期：
主管部门意见：日期：
总经理意见：日期：
审批结果：（请填写审批结果，并提供相应的解释说明）
附件：（请列出本申请表所需的相关附件，并在此处加以标注）备注：（可选项，如有特殊说明，请在此处填写）。
开展新技术新项目申请表
开展新技术新项目申请表
一、项目基本情况
1.项目名称：基于新技术的信息系统架构
2.项目内容及目的：本项目旨在利用最新的技术和理念来构建一个更
先进、可靠且易于维护的信息系统架构。
我们将开发一整套完整的架构，
以支持企业的全面管理、数据分析、自动化运行等业务需求。
3.主要技术：本项目将采用多种新技术。
包括：大数据技术、云计算
技术、移动互联网技术、人工智能技术等。
4.预期成果：本项目完成后，可以为企业提供一整套完整的信息系统
架构，具有柔性、可扩展、可靠、安全的特点，为企业的管理、运营及数
据分析提供深度支持。
二、项目参与者
1.参与单位：本项目由XXX公司组织开展，由XX公司提供技术支持。
2.项目组成员：负责本项目的10名专家和技术人员，其中包括2名
大数据技术专家、2名云计算技术专家、2名移动互联网技术专家、2名
人工智能技术专家、2名信息系统架构专家。
三、项目实施主要环节
1.技术评估：对技术领域进行评估，确定适合的新技术和架构。
2.系统分析设计：根据企业具体需求，进行系统分析设计，确定系统
的构架、功能模块、性能评估指标等。
新技术新项目申请表
8.肌酸激酶同工酶（活力测定）：它比肌酸激酶测定更能判断心肌损伤，并具有更高的特异性和敏感性。
关键技术和
实施方案
风险评估和
应急方案
主要措施及
社会
经济效益
适应证禁忌证
及
疗效指标
经
费
概
算
设备名称、费用
技术费用
其它费用
合计
迪瑞全自动生化分析仪
科室意见：
签名：
年 月 日
乌海市传染病医院
开展新技术、新疗法、新项目申请表
项目名称
迪瑞全自动生化分析仪，增加8项生化检验项目
开展科室
功能科
主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
李宇宏
副高
临床医学
项目来源
单玉萍
ห้องสมุดไป่ตู้初级
卫生检验
开始时间
李翠翠
初级
临床检验
目的意义
目的：满足临床需求，使检验科更好的为临床、为病人服务。
1.前白蛋白：反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能
医务科意见：
签名：
年 月 日
院长(副院长)意见：
签名：
年 月 日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由科室保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。
2.5ˊ-核苷酸酶：肝胆疾病的诊断和骨骼疾病的鉴别诊断
3.总胆汁酸：血清总胆汁酸的升高与肝细胞的损伤程度成正比。
4.胱抑素C：不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球率过滤变化的标志物。
5.高密度脂蛋白胆固醇：其下降在冠状动脉疾病、高血脂症、糖尿病、肝疾患等疾病时有反映。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要医院支持情况）。
五、标准操作规程。
（纸面不够请附页）
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件，详述具体应急预防处理措施：
七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）
□其它（具体写明）：
3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√）
□√技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；
□技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；
□其它（具体写明）：
4、其它需要说明的问题（请具体写明）
讨论负责人签名：
年 月 日
庆元县中医院新技术、新项目申请表
新技术新项目名称
申 请 科 室
协 作 科 室
项 目 负 责 人
申 请 日 期
说明：
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操承担该项目的能力等进行评价。
八、项 目 组 成 员
序号
姓 名
职 称
专 业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分 工
签 名
九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人）
序号
姓 名
职 称
专 业
签 名
十、科室讨论意见：
1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）
□√该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；
□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；
□其它（具体写明）：
2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）
□√申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；
□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；
□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；
3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论通过的项目，由医务科下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）。
十一、科室意见（明确是否同意开展）：
科主任签名：
年 月 日
十二、医务科登记备案记录
收表时间： 年 月 日
所交材料：
其 它：
经 办 人：
十三、院学术委员会意见：
开会时间： 年 月 日
审批意见：
十四、院长办公会意见：
开会时间： 年 月 日
审批意见：
十五、备注、其它
年 月 日