顽固性心力衰竭的处理

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顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
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治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
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化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
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1.7
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心力衰竭流行病学
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心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50%
➢ LVEF II 10-15%/年死亡率 III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压
脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP
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心排血量＝心脏指数/体表面积14
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
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顽固性心力衰竭的处理
济宁市第二人民医院 谭占山
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顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
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顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突
飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级
预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
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顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
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ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
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顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
C: Wet and Cold
Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血
管药可以改善临床
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测
➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大
➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯
➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI
➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
1年死亡率和心脏移
植率 C组是B组的2倍
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症状性治疗－血流动力学
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
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症状性治疗－血流动力学
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顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
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顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
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wk.baidu.com
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顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率
LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
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面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
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顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
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症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
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“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
肺水肿
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充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸
颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
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症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
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症状性治疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
仍居高不下
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Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
能不全
➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl 时减量
➢ 和速尿合用注意监测肾功能
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顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
高动力状态
感染
饮食
心律失常
药物
精神或体力负荷增加 机械性损伤
肺栓塞
未控制的高血压
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顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
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顽固性心衰重新评估
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静息时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低
A
B
血压
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
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症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%