甲状腺及甲状旁腺疾病的外科治疗

甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理目前争议较多
（甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识-2016）
1、观察？穿刺？ 2、观察？手术？ 3、单侧微小癌，腺叶+峡wenku.baidu.com切除？全叶切除？ 4、中央区淋巴结清扫？不清扫？ 5、PTMC术后如何选择131I清甲？ 焦点：甲状腺乳头状癌淋巴结转移的几率很高，相
甲状腺疾病外科治疗的历史
Edmund Rose (1836–1914)
Edmund Rose (1836–1914) 发 表论文，阐明术中精细解剖甲 状腺每一支营养血管并单一结 扎的重要性，主张保护喉返神 经（RLN）、迷走神经和舌下神 经；并提出“要预防甲状腺肿 的复发，唯一的方法就是甲状 腺全切”的观点。由于他在该 领域取得的显著成就，继 Theodor Billroth 之 后 成 功 接 替了瑞士苏黎世外科学主席一 职。
Theodore Billroth 开始了现 代甲状腺外科时代，但巨大的 风险和极高的手术死亡率（接 近40%）使当时的外科界认为 “甲状腺手术是最不值得称道、 最危险的手术操作，应绝对避 免任何方式的甲状腺手术”。
直到19世纪中后叶，随着吸入 麻醉、外科无菌术的诞生，这
一现状才得以改善，但仍有显 著的喉返神经损伤率。
甲状腺良性病变的外科治疗-结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿的手术方式：次全切除 近全叶切除
结节性甲状腺肿的手术方法：开放手术 腔镜手术 消融治疗 注射硬化治疗
甲状腺良性病变的外科治疗
原发性甲状腺功能亢进（Graves） （hyperthyroidism）
原发性甲状腺功能亢进目前的治疗以非手术 治疗为主。
《甲状腺肿切除及其后果》中极力提倡
尽量避免甲状腺全切除术，保护甲状腺
Theodor Kocher (1841–1917)
后背侧叶组织，于1908年获得了诺贝尔 奖--第一个获此殊荣的外科医生。
甲状腺疾病外科治疗的历史
William Stewart Halsted (1852–1922)
甲状腺切除术，可 能较任何其他手术 更能代表外科医师 的精湛技艺。
当一部分微小癌可以发生淋巴结转移甚至远 转移处，所以不能认为微小癌等于早期癌或 低风险癌。
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌淋巴结的外科处理
一、颈部淋巴结阳性：甲状腺切除+颈部淋巴结清扫。
颈部淋巴结清扫：功能性清扫 选择性清扫（颈浅淋巴结、颈深 Ⅰ、Ⅱa 、Ⅴa、Ⅴb、Ⅶ区的选 择存在争议）
甲亢的术前药物准备
甲亢的外科治疗
对ATD和碘剂均过敏者：碳酸锂300~500mg Q8h，短期准备。
（碳酸锂可以抑制甲状腺激素分泌，但作用随时 间延长而逐渐消失，仅适用于短期治疗）
甲亢的外科治疗
甲亢的术前药物准备 心得安：（β-受体阻断剂）阻断儿茶酚胺的作
用，减轻甲状腺毒症的症状，抑制外 周组织T4转换为T3。阻断甲状腺激素 对心肌的直接作用。20-80 mg Q6~8h。 用于甲亢症状没有良好控制患者的术 前准备，使患者心率接近正常。
-Halsted
甲状腺疾病外科治疗的历史
甲状腺包膜解剖技术先由Halsted1907年提 出，直到1973年美国Thompson详细介绍这项甲 状 腺 包 膜 解 剖 技 术 ， 后 经 Reeve(1987) 、 Delbridge(1992)进一步发展成熟。甲状腺外 科包膜解剖的技巧，这是现代甲状腺外科技术 的一个巨大革新。
甲状腺上动脉 甲状腺下动脉
3静脉
甲状腺上静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉
2神经
喉上神经 喉返神经
甲状腺的生理功能
合成、贮存、分泌甲状腺素
甲状腺素的主要作用
1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 3、促进人体的生长发育及组织分化。
甲状腺疾病外科治疗的历史
者休克 – 治疗
• ADT • 碘剂 • 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 • 皮质激素 • 镇静剂 • 降温 • 支持 • 洋地黄
甲状腺良性病变的外科治疗
甲状腺炎的外科治疗？
（原发性）甲状腺癌的外科治疗
1、分化型甲状腺癌 2、甲状腺髓样癌手术治疗 3、低分化甲状腺癌外科治疗 4、甲状腺未分化癌外科治疗 5、甲状腺癌再次手术
原发灶处理需进一步思考的问题
1、分化型甲状腺癌手术治疗的外科术式国内外尚没有统一 意见。
2、甲状腺滤泡癌因易发生远处转移，应行状腺全叶切除， 以便转移灶的放射性碘治疗。
3、对于甲状腺乳头状癌最小切除范围不能小于腺叶切除。 4、甲状腺乳头状癌位于峡部，一般主张扩大的峡部切除+气
管前淋巴结清扫，如中央区淋巴结转移，则需行甲状腺 全叶切除。 5、分化型甲状腺癌累及腺外组织是影响预后的重要因素， 在现代外科条件下，多数已非手术禁忌，不可轻易放弃 手术，如能局部肿瘤与受累组织一并彻底切除，一些患 者仍能获得长期生存的可能。
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌包括：乳头状癌（ PTC ） 滤泡状癌（FTC） 嗜酸细胞癌（HÜrthle ）
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌（DTC）的特点： 1、占甲状腺癌的90%以上。 2、恶性程度低，病变发展缓慢。 3、起源于甲状腺滤泡上皮，具有摄碘能力。
结扎 保留腺体背面 手术方式
• 双叶甲状腺次全切除术：切除80-90％，每叶留 3-4g
• 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 • 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减
甲亢的外科治疗
甲亢术后并发症
甲状腺危象
– 原因：术前准备不足，手术应激 – 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重
二、分化型甲状腺癌局部淋巴结转移的外科 治疗
三、分化型甲状腺癌术后放射性碘治疗
四、分化型甲状腺癌的甲状腺激素抑制治疗
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌原发灶的外科治疗： 手术方式：腺叶+峡部
近全叶切除 全叶切除 手术方法：开放手术 腔镜辅助手术 全腔镜手术 机器人手术 消融手术？
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
甲状腺及甲状旁腺疾病的 外科治疗
教材
《内分泌与代谢系统疾病》 人民卫生出版社2015年第一版
全国高等学校器官-系统整合教材
OSBC(organ-systems-based curriculum)：以 器官-系统为基础的多学科综合课程
第九章-甲状腺及甲状旁腺疾病的 外科治疗
编者：张少强，男，主任医师，西安交通大学 医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任， 中华医学会陕西省耳鼻咽喉科学分会委员， 陕西省康复医学会肿瘤康复专业委员会常务 委员，陕西省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 副主任委员。
手术是甲状腺和甲状旁腺疾病的主要措 施之一。
大部分甲状腺癌以外科治疗为首选或 为主要的治疗方式。
甲状腺及甲状旁腺疾病的外科治 疗大纲要求内容
掌握： 1、甲状腺良性肿物的手术指征 2、甲状腺癌的病理分型 3、分化型甲状腺癌的治疗 4、原发性甲状旁腺功能亢进的手术原则
甲状腺及甲状旁腺疾病的外科治 疗大纲要求内容
甲亢的外科治疗
甲亢的术前药物准备
肾上腺糖皮质激素：既可以抑制甲状腺激素 的释放，也可以减少T4 转化为T3并纠正甲亢危 象时肾上腺皮质激素机 能不全，可与上述药物 联合进行术前准备。
甲亢的外科治疗
手术及术后注意事项
麻醉：全麻。 处理上血管：紧贴上极。 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内
禁忌证
1、青少年甲亢 2、轻度甲亢 3、老年人或严重器质性疾患者
甲亢的外科治疗
甲亢的外科治疗
手术治疗一定要在患者的甲亢 病情被控制的情况下进行
术前应充分准备，防止术中 出血和甲状腺危象的发生
术前准备
甲亢的外科治疗
先用足量的抗甲状腺药物将T3、T4水平控 制在正常或接近正常水平，再加用碘剂抑 制甲状腺激素从甲状腺释放，并使甲状腺 缩小、变硬、血流减少，便于手术操作。
甲状腺疾病外科治疗的历史
裘法祖院士是我国甲状腺外科的先驱。
甲状腺良性病变的外科治疗
甲状腺腺瘤 (Thyroid adenoma)
原发性甲状腺功能亢进（Graves） （hyperthyroidism）
结节性甲状腺肿 (multinodular-goiter)
甲状腺良性病变的外科治疗-甲状腺腺瘤
甲状腺疾病外科治疗的历史
公元2世纪，Galen首次对“甲状腺” 这个名词进行了文字记录，1656年， 解 剖 学家 Thomas Wharton 从 希 腊语
“thyreos ” 即 “ 盾 牌 ” 创 造 了 “Thyriod”。
甲状腺疾病外科治疗的历史
Theodor Billroth (1829–1894)
甲状腺疾病外科治疗的历史 正因为ROSE时代甲状腺全切的广泛开展，
使得粘液性水肿、声嘶、呛咳、呼吸困
难以及长期严重的手足搐搦等并发症发
生率居高不下，促使了人们对甲状腺、
旁腺的生理作用，周围重要神经功能的
研究不断深入。著名外科学家Theodor
Kocher (1841–1917) 在 他 的 手 册
教学内容
甲状旁腺疾病的外科学治疗 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、继发性甲状旁腺功能亢进
外科学第8版-颈部疾病
一、甲状腺疾病（任国胜） 1、甲状腺解剖概要 2、单纯性甲状腺肿 3、甲状腺机能亢进的外科治疗 4、甲状腺炎 5、甲状腺腺瘤 6、甲状腺癌 7、甲状腺结节的诊断和治疗
外科学第8版-颈部疾病
甲亢的外科治疗
甲亢的术前药物准备
硫脲类（ATD）：抑制T3、T4合成，抑制自 身抗体产生
缺点：使甲状腺充血 碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放
减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid →16滴Tid
5~10滴Tid 7~10天 时间不能过长，＜3周 ADT加碘剂是经典的甲亢术前准备方法，也是 最有效和最安全的方法。
甲状腺腺瘤：可考虑手术治疗 手术方式：次全切除或一侧侧叶切除 手术方法：开放手术 腔镜手术 消融治疗 放射性碘治疗
甲状腺良性病变的外科治疗-结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿：多数不需 要特殊治疗，仅定期随访。
甲状腺良性病变的外科治疗-结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿的手术适应症
1、出现和结节相关的局部压迫症状。 2、结节合并甲亢，内科治疗无效。 3、胸骨后甲状腺肿。 4、结节进行性生长，怀疑恶变。 5、相对适应症-影响美观和正常生活
熟悉 1、未分化甲状腺癌的治疗 2、继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗
教学要求
学时安排：3学时
教学方法: PBL（problem-based learning） 以“以问题为导向”的教学方法
教学内容
甲状腺良性病变的外科治疗 1、甲状腺腺瘤 2、结节性甲状腺肿 3、Graves病
教学内容
甲状腺癌的外科治疗 1、分化型甲状腺癌 2、甲状腺髓样癌手术治疗 3、低分化甲状腺癌外科治疗 4、甲状腺未分化癌外科治疗 5、甲状腺癌再次手术 6、甲状腺手术并发症的预防及处理
二、甲状旁腺功能亢进的外科学治疗 （任国胜）
三、颈淋巴结结核 四、颈部包块
外科学第1~6版甲状腺疾病的编者？
第一节 甲状腺疾病的外科治疗
甲状腺疾病
(Thyroid disease)
甲状腺疾病
甲状腺解剖
分部： 1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨，
下极平5-6气管软骨环 2被膜
血管及神经： 2动脉
甲状腺功能亢进的治疗
• 手术、放射性131碘及抗甲状腺药物是 治疗甲亢的主要方法。
• 国外首选131碘治疗。 • 在我国手术仍是治疗甲亢的常用而
有效疗法。
-2002年《外科学》
甲状腺功能亢进的外科治疗原则、 术前准备、术后并发症及其防治。
甲亢的外科治疗
甲状腺功能亢进外科治疗
指征： 1、高功能腺瘤。 2、中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果 不佳。 3、甲亢伴压迫症状或伴胸骨后甲状腺肿。 4、怀疑甲亢并存甲状腺癌 5、中期妊娠（13-20周）药物治疗无效或效 果不佳。 6、儿童患者用抗甲亢药物治疗效果不佳者。
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌手术的目的： 1、切除肿瘤，减少复发。 2、便于其他治疗（如131I治疗）。 3、便于术后随诊。
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
是否彻底切除是影响分 化型甲状腺癌预后最主要 的因素。
讨论
甲状腺癌的外科治疗-分化型甲状腺癌
一、分化型甲状腺癌原发灶的外科治疗