超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用
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(ERAS)
是适应现代麻醉
发展的重要保证
病例一
• 男性，43岁，车祸伤 • 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积 液 • 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。
博极医源 精勤不倦
麻醉遇到的问题
• 患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少 量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方 式—即区域麻醉 • 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻 醉效果？
博极医源 精勤不倦
可选择的麻醉方案
• 局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应 激 • 喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染， 二型呼衰，慎用
• 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞—— 效果完善，较为理想
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
• • • • •
胸椎旁区域 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 后方：横突、横突间韧带、肋骨 超声下定位标志：骨骼、胸膜 容积：10-15ml
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
术前30分钟 行超声引导 下腰骶丛神 经阻滞 （0.5%罗哌 卡因40ml
心电、血压、Biblioteka BaiduPETCO2
术前5分钟， 给丙泊酚 TCI把控输 注 （1.5μg/ml）
根据呼吸频 率、血压、 心率，调节 TCI输注速度
博极医源 精勤不倦
传统的神经阻滞——盲探
• 体表标志 • 异感 • 神经刺激 • 医生经验
1% 18%
颈内动 脉
66% 14%
1%
•超声下右颈内静脉穿刺置管
博极医源 精勤不倦
盲探可能出现的问题
• 失败 • 神经损伤（神经内注射） • 脏器损伤（腰丛：肾脏） • 血管损伤—— 血肿 局麻药中毒
博极医源 精勤不倦
调控
CPNB
监测
TCI
博极医源 精勤不倦
缓解病人紧 张焦虑产生 遗忘
减少麻醉药 用量和强化 麻醉效果
较少影响血 流动力学和 呼吸
TCI + CPNB
最少干扰患者循环、呼吸生理 尽量降低患者的应激水平 良好的术后镇痛，早期活动
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用
神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势
• • • • • • • 尿潴留 头痛、腰痛 硬膜外血肿 平面过高导致血流动力学不稳定 片面过高导致呼吸困难 早期下床活动 术后镇痛
博极医源 精勤不倦
神经阻滞与插管全麻相比之优势
• • • • • • 血流动力学波动 麻醉管理方便 肺不张 咽喉疼痛 术后镇痛 术后恢复快、早期下床活动
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需要阻滞的神经
• 0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用 40ml）—— • 股神经（10ml） • 股外侧皮神经（3ml） • 闭孔神经（5ml） • 坐骨神经（15ml） • 股后皮神经（5ml）
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博极医源 精勤不倦
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锁骨的神经支配
• 锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈 丛 • 胸内侧神经 • 胸外侧神经 臂丛 • 胸锁乳突肌肌支 • 锁骨下神经 • 副神经斜方肌支
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病例二
• 男性，85岁 • 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨 下窝） • 拟行起搏器电池取出及清创术 • II度II型房室传导阻滞 • 慢支；肺气肿；肺部感染 • 血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg • 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉 瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%
博极医源 精勤不倦
麻醉医生的挑战：
心肺功能不全 合并症 棘手问题
各器官功能下降
抗凝治疗
博极医源 精勤不倦
• 髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神 经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外 侧皮神经 • 肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下 神经 • 骨骼神经支配：股神经、闭孔神经 ——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮 神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀 下神经——腰丛+骶丛
博极医源 精勤不倦
• 腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股 神经、闭孔神经 • 腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧 皮神经 • 腰大肌间隙： • 前外方：腰大肌 • 前内方：椎体 • 内侧：脊髓、神经根 • 后外方：腰方肌 • 后侧：横突、 横突间韧带、 横突间隙
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1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经
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病例四
• 女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固 定术 • 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤 网（抗凝治疗） • 胸部CT：轻度肺挫伤 • 血气：PaO256mmHg • 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔 梗 • 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各 节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收 缩功能减退，心包微量液体，EF42%
超声引导技术的优势
定位
• 神经、穿刺针直视可见 • 有助于神经定位的周围结构直接可视 • 直接可见局麻药注射时的扩散
安全性
• 减少局麻药剂量 • 避免血管内或神经内注射
阻滞效果
• 神经阻滞起效更快 • 提高阻滞效果
博极医源 精勤不倦
安全、舒适
现代麻醉发展 精准医疗 超声可视化技术
新要求 快速康复外科
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博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
博极医源 精勤不倦
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病例三
• 男性，86岁 • 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血 糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病 史20年；慢支、肺气肿12年 • 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第 四、五足趾坏死并感染 • 拟行手术：左大腿截肢术 • ——全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？
是适应现代麻醉
发展的重要保证
病例一
• 男性，43岁，车祸伤 • 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积 液 • 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。
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麻醉遇到的问题
• 患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少 量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方 式—即区域麻醉 • 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻 醉效果？
博极医源 精勤不倦
可选择的麻醉方案
• 局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应 激 • 喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染， 二型呼衰，慎用
• 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞—— 效果完善，较为理想
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• • • • •
胸椎旁区域 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 后方：横突、横突间韧带、肋骨 超声下定位标志：骨骼、胸膜 容积：10-15ml
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术前30分钟 行超声引导 下腰骶丛神 经阻滞 （0.5%罗哌 卡因40ml
心电、血压、Biblioteka BaiduPETCO2
术前5分钟， 给丙泊酚 TCI把控输 注 （1.5μg/ml）
根据呼吸频 率、血压、 心率，调节 TCI输注速度
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传统的神经阻滞——盲探
• 体表标志 • 异感 • 神经刺激 • 医生经验
1% 18%
颈内动 脉
66% 14%
1%
•超声下右颈内静脉穿刺置管
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盲探可能出现的问题
• 失败 • 神经损伤（神经内注射） • 脏器损伤（腰丛：肾脏） • 血管损伤—— 血肿 局麻药中毒
博极医源 精勤不倦
调控
CPNB
监测
TCI
博极医源 精勤不倦
缓解病人紧 张焦虑产生 遗忘
减少麻醉药 用量和强化 麻醉效果
较少影响血 流动力学和 呼吸
TCI + CPNB
最少干扰患者循环、呼吸生理 尽量降低患者的应激水平 良好的术后镇痛，早期活动
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超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用
神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势
• • • • • • • 尿潴留 头痛、腰痛 硬膜外血肿 平面过高导致血流动力学不稳定 片面过高导致呼吸困难 早期下床活动 术后镇痛
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神经阻滞与插管全麻相比之优势
• • • • • • 血流动力学波动 麻醉管理方便 肺不张 咽喉疼痛 术后镇痛 术后恢复快、早期下床活动
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需要阻滞的神经
• 0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用 40ml）—— • 股神经（10ml） • 股外侧皮神经（3ml） • 闭孔神经（5ml） • 坐骨神经（15ml） • 股后皮神经（5ml）
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锁骨的神经支配
• 锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈 丛 • 胸内侧神经 • 胸外侧神经 臂丛 • 胸锁乳突肌肌支 • 锁骨下神经 • 副神经斜方肌支
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• 男性，85岁 • 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨 下窝） • 拟行起搏器电池取出及清创术 • II度II型房室传导阻滞 • 慢支；肺气肿；肺部感染 • 血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg • 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉 瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%
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麻醉医生的挑战：
心肺功能不全 合并症 棘手问题
各器官功能下降
抗凝治疗
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• 髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神 经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外 侧皮神经 • 肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下 神经 • 骨骼神经支配：股神经、闭孔神经 ——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮 神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀 下神经——腰丛+骶丛
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• 腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股 神经、闭孔神经 • 腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧 皮神经 • 腰大肌间隙： • 前外方：腰大肌 • 前内方：椎体 • 内侧：脊髓、神经根 • 后外方：腰方肌 • 后侧：横突、 横突间韧带、 横突间隙
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1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经
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病例四
• 女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固 定术 • 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤 网（抗凝治疗） • 胸部CT：轻度肺挫伤 • 血气：PaO256mmHg • 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔 梗 • 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各 节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收 缩功能减退，心包微量液体，EF42%
超声引导技术的优势
定位
• 神经、穿刺针直视可见 • 有助于神经定位的周围结构直接可视 • 直接可见局麻药注射时的扩散
安全性
• 减少局麻药剂量 • 避免血管内或神经内注射
阻滞效果
• 神经阻滞起效更快 • 提高阻滞效果
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安全、舒适
现代麻醉发展 精准医疗 超声可视化技术
新要求 快速康复外科
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博极医源 精勤不倦
病例三
• 男性，86岁 • 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血 糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病 史20年；慢支、肺气肿12年 • 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第 四、五足趾坏死并感染 • 拟行手术：左大腿截肢术 • ——全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？