第04节 白血病病人的护理

护理措施
健康指导
3.用药指导 （1）坚持长期巩固强化治疗 （2）说明药物的不良反应 （3）定期检查肝肾功能及血象
1.急性白血病出血的 主要原因是
A.血小板减少。 B.弥散性血管内凝血 C.血小板功能异常 D.凝血因子减少 E.血管损伤
2.急性白血病患者出现 头痛、恶心、呕吐、颈 项强直等症状常提示
A.颅内出血 B.败血症 C.上消化道出血 D.中枢神经系统白血病 E.脑栓塞
D
3.诊断急性白血病的主要依据是 A.出血、贫血、感染 B.全血细胞减少 c.肝脏、淋巴结肿大 D.骨髓象见较多原始及早幼白细胞 E.白细胞数极度增加
B
4.鉴别再生障碍性贫血和急性白血病的最主 要检查项目是
A.血细胞计数 B.骨髓象 c.网织红细胞绝对值 D.肝、脾、淋巴结有无肿大 E.血涂片找幼稚细胞
骨髓象
是诊断急性白血病的必检项目和确诊的主要 依据，骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要细胞 为白血病原始细胞和幼稚细胞，若原始细胞占全 部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血 病诊断。
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
高白细胞症:WBC>100×109/L， 不仅会增加病人的早期死亡 率，而且也会增加髓外白血 病的发病率和复发率。 白细胞淤滞症:当循环血液中 WBC>200×109/L 时可发生,表 现为呼吸窘迫、低氧血症、 头晕、言语不清、反应迟钝、 中枢神经系统出血等。
3.出血及贫血的护理
护理措施
用药护理
七大防护
其他 静脉炎
尿酸性 肾病
脱发
骨髓抑制
口腔 溃疡 消化道反应
护理措施
用药护理
1.静脉炎及组织坏死的防护 （1）合理选择静脉:中心静脉置管或弹性且粗直的外 周浅静脉 （2）预防静脉炎及组织坏死 1）给药前：NS冲管 2）给药中：速度慢 3）给药后：NS冲管 （3）静脉炎及组织坏死护理:立即停止药物输入；局 部封闭治疗；冷敷、休息
护理措施
用药护理
2.消化道反应的防护 （1）饮食原则 1）高热量、高蛋白、清淡、易消化 2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物 3）避免饭后立即平卧 （2）进餐环境:安静、舒适、通风良好
护理措施
用药护理
（3）进餐时间 1）胃肠道症状最轻时 2）避免化疗前后2小时内进食 3）必要时止吐药
护理措施
用药护理
护理措施
用药护理
4.骨髓抑制、的防护 （1）骨髓抑制 1）定期查血象 2）定期查骨髓象
护理措施
用药护理
（2）脱发 1）化疗前说明 2）化疗时心理准备 3）配戴假发或帽子 （3）尿酸性肾病 1）多饮水 2）口服别嘌醇，抑制尿酸合成 3）碳酸氢碱化尿液
护理措施
心理护理
1.耐心倾听，给予同情、理解和安慰 2.帮助病人进行自我心理调节 3.树立信心——成功病例、病友交流 4.寻求病人家属、亲友及社会支持
B
5.白血病化疗期间口服别嘌醇的目的是 A.抑制尿素合成 B.抑制尿酸合成 C.加强化疗药疗效 D.加强尿酸排泄 E.加强尿素排泄
临床表现
症状和体征
2.白血病细胞浸润所致的表现 （1）骨骼和关节：疼痛 （2）肝、脾、淋巴结：肿大 （3）中枢神经系统：CNSL （4）其他：皮肤、口腔、睾丸等
白血病细胞浸润所致的表现
(1)骨骼和关节疼痛： 四肢骨骼、关节疼痛，尤其胸骨下端局部压痛
，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。 急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
简称化疗,是目前白血病治疗 最 主要的方法,也是造血干细 胞移植的基础。
(1)化疗阶段: 分为诱导缓解和缓解后治 疗两个阶段。
诱导缓解
主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭 白血病细胞，恢复机体正常造血，使患者 尽可能在短时间内获得完全缓解（CR）。
①白血病的症状、体征消失；
病毒感染（如HTLV-1） 自身免疫功能异常
物理因素 X射线 α射线
化学因素 苯及衍生物
遗传因素 染色体异常
护理评估
健康史
1.病毒感染史 2.放射性物质或化学毒物接触史 3.特殊用药史 4.家族史和相关疾病史
临床表现
症状和体征
1. 发热（感染） 2. 出血 3. 贫血：是急性白血病的早期表现
临床表现
2.我国AL多于CL、AML最多，其次ALL 3.预后差异大 与分型、年龄、染色体等有关
二、急性白血病
概述
1.实质 造血干细胞的恶性克隆性疾病 2.特点 骨髓中大量白血病细胞增殖并抑制正 常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官 3.临床特点 贫血、发热、出血和浸润等征象
病因及发病机制
生物因素
一、白血病概述——分类和分型
2.根据主要受累的细胞 急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病( ALL)
急性髓系白血病(AML)两类 ALL按原始淋巴细胞的大小及形态分为L1、L2和L3 3个亚型; AML分为M0至M78个亚型。
流行病学
1.我国白血病发病率为（3～4）/10万 在恶性 肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第7位（女 性），但儿童及35岁以下的成人白血病占第1位
《内科护理学》------血液系统疾病病人的护理
第四节 白血病病人的护理
主要内容
白血病概述 急性白血病Biblioteka Baidu慢性粒细胞白血病 护理措施
讲授疾病
重点和难点
护理评估、主要的护理诊断及护理措施 重点 6
常用化疗药物毒副作用及处理 难点 发病机制、辅助检查及用药护理
一、白血病概述
1.定义 一类原因未明的造血干细胞恶性克隆性 疾病，其克隆中的异常细胞（即白血病细胞）分化障 碍、增殖失控、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同 阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生 累积，抑制正常造血并浸润其他器官和组织
②外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板 ≥100×109/L，外周血分类中无白血病细胞；
③骨髓中原始+幼稚白血病细胞≤5%
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
由于化疗药物很难通过血-脑 脊液屏障，隐藏在中枢经系 统内的白血病细胞是白血病 复发的最主要根源。因此， 鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞 苷等化疗药物,预防复发。
染细菌毒素对血管的损伤。 出血程度不同，部位遍及全身，尤其急性早幼
粒细胞白血病，易合并DIC，出血更严重。 常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、口腔
血肿、子宫出血,甚至颅内出血而死亡。
临床表现
3.贫血：呈进行性加重，是急性白血病的早期 表现, 为首发症状，随病情发展而进行性加重, 其主要原因是正常红细胞生成减少。
治疗中
消极悲观 绝望厌世
远期
护理评估
辅助检查
1.血液常规检查 2.骨髓细胞学检查 3.其他检查
血液常规检查
白细胞多在（10-50）×109/L，少数 低于4×109/L或高于100×109/L，白细胞 过高过低预后较差，涂片分类检查可见数 量不等的原始细胞及幼稚细胞，正常细胞 性贫血；早期血小板轻度减少或正常,晚期 明显减少。
痛、呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷。 CNSL可发生在疾病的各个时期,尤其是治疗后
缓解期,以儿童ALL最常见。 是白血病髓外复发的主要根源。
白血病细胞浸润所致的表现
(4)其他： 睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧； 口腔:牙龈增生、肿胀
护理评估
心理-社会状况
恐惧、难以接 受
确诊后
恐惧、愤怒、 绝望、孤独
护理措施
健康指导
1.疾病知识指导 （1）讲解疾病知识，白血病治疗进展快、效果好， 应该争取在早期达到完全缓解，并长期坚持治疗 （2）定期查血象及骨髓象 （3）指导病人避免接触对造血系统有损害的理化 因素，如电离辐射，染发剂、油漆、保泰松、氯霉素 等
护理措施
健康指导
2.日常生活指导 （1）注意个人卫生，不去人多拥挤的地方 （2）经常检查口腔、咽部有无感染 （3）教会病人漱口液的含漱方法及局部溃疡用药 的方法 （4）勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔， 避免创伤 （5）鼓励病人做力所能及的家务，以增强自信心
血细胞的生成
血细胞对比
一、白血病概述——分类和分型
1.根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程分类 ①急性白血病(AL)：起病急,病情发展迅速,骨髓及外 周血中以异常的原始及幼稚细胞为主,一般超过20%,病程 仅数月。 ②慢性白血病(CL)：起病缓慢,骨髓及外周血中以异 常的较成熟细胞为主,其次是幼稚细胞,原始细胞常不超 过10%-15%。自然病程在1年以上。
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
其方法是先用尽量将病人体 内的白血病细胞全部杀灭， 充分抑制病人的免疫功能， 然后植入正常人的造血干细 胞，使病人恢复正常的造血 功能。近年来,，自体外周血 干细胞移植，其结果使部分 病人无病生存时间明显延长。
三、慢性粒细胞白血病
概述
1.实质 一种发生在多能造血干细胞的恶性克 隆性疾病
2.加速期和急变期
护理评估
辅助检查
1.血液常规检查：慢性期白细胞计数高于20×109/L 2.骨髓细胞学检查：骨髓极度增生或明显活跃，以 粒细胞为主，中晚幼粒细胞明显增多 3.染色体及其他检查
护理评估
治疗原则
分子靶向治疗 造血干细胞移植
酪氨酸激酶抑制剂—伊 马替尼
目前根治性的标准治疗
白血病常用护理诊断/问题
2.特点 （1）髓系各个阶段细胞过度增殖 （2）外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟 （3）Ph染色体阳性 3.临床特点 明显脾大，发展缓慢，多因急性 变而死亡
护理评估
身体状况
1.慢性期—乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢 亢进的表现。胸骨中下段压痛。脾大（巨脾）为最突出 的体征，表现为左上腹不适。肝脏中度肿大，浅表淋巴 结无肿大。WBC极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。
1
皮肤完整性受损 与血小板过低有关
2 活动无耐力
与贫血、化疗药物 副作用等有关
3 有感染的危险
与正常粒细胞 减少有关
4
恐惧
与治疗效果差、死 亡率高有关
5 潜在并发症
化疗药物的不良反应
护理措施
一般护理
1.休息与活动 （1）病情轻或缓解期病人：适当休息，劳逸结合 （2）体力差者：以休息为主 （3）病情较重者：绝对卧床休息
3.口腔溃疡的防护 （1）漱口液选择 1）生理盐水 2）过氧化氢溶液 3）碳酸氢钠溶液 4）制霉菌素溶液 5）氯己定溶液
护理措施
用药护理
3.口腔溃疡的防护 （1）含漱时间：15～20分钟/次 ，至少3次/天 （2）局部溃疡用药 1）碘甘油加蒙脱石散剂与地塞米松 2）溃疡贴膜 3）外用重组人表皮生长因子衍生物 4）四氢叶酸钙
眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉 瘤（绿色瘤），其中以眼眶部位最常见，可引 起眼球突出、复视或失明。
白血病细胞浸润所致的表现
(2)肝、脾及淋巴结肿大： 肝、脾轻度至中度肿大，但并非普遍存在。 淋巴结肿大以ALL较多见。
白血病细胞浸润所致的表现
(3)中枢神经系统白血病(CNSL)： 多发生在缓解期，表现为头痛、头晕,重者头
护理措施
一般护理
2.病室环境 （1）保持病室安静 （2）光线柔和 （3）减少探视 （4）操作应相对集中 （5）粒细胞缺乏者，采取保护性隔离，条件允 许住无菌层流室
护理措施
一般护理
3.饮食护理 （1）一般原则：高蛋白、高热量、高维生素 （2）多饮水：化疗期间饮水量3000ml/d以上， 预防尿酸性肾病 （3）配合化疗：足够营养，增加食欲，少量多餐 易消化
护理措施
病情观察
1.生命体征 2.出血、贫血、感染表现 3.进食情况及消化道反应 4.监测尿量及辅助检查结果
护理措施
对症护理
1.缓解脾胀痛：卧床休息，左侧卧位；少食多餐； 避免弯腰和碰撞腹部，以免脾破裂。
2.防治感染：粒细胞≤ 0.5×109/L时，实施保护 性隔离；减少探视；严格无菌技术。遵医嘱应用抗 生素。
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
高白细胞血症的紧急处理：一 旦出现，紧急使用血细胞分离 机，同时给予水化和化疗；预 防白血病细胞溶解诱发的高尿 酸血症、电解质紊乱、凝血异 常等并发症。
护理评估
治疗原则
联合化疗 造血干细胞移植
产生尿酸肾结石，引起肾小管阻 塞而发生高尿酸血症肾病。
处理：病人应多饮水，以碱化尿 液，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制 尿酸合成。
1.发热：持续发热是本病最常见的症状和就诊 的主要原因之一。 半数病人早期有发热,高热可为继发感染所致； 感染原因：成熟粒细胞缺乏,免疫力低下。 感染常见部位是口腔、咽喉、肺部及肛周等,严重 时导致菌血症或败血症。 致病菌：最常见的致病菌为G-杆菌。
临床表现
2.出血 其主要原因是正常血小板减少、凝血异常、感