药理学抗充血性心力衰竭药
药理学(第9版)十三五教材—治疗心力衰竭的药物PPT课件(带内容)
7
心
心功能障碍（收缩功能↓①，舒张功能⑧）
功
能 障
输出量↓
碍
的 病
血管收缩
神经激素↑（RAA ↑④，CA ↑）
心肌β1 受体↓⑦
理
生 理 学
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑②
钠水潴留⑤
收缩力↓ 顺应性↓
前负荷↑③
及 药
血容量↑
心肌肥大、重构⑥
物
作
用
血管肥厚、重构⑥
31
二、非苷类正性肌力药
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【代表药物】
米力农（milrinone，甲氰吡酮） 维司力农（vesnarinone） 匹莫苯（pimobendan） 氨力农（amrinone，氨吡酮）
32
二、非苷类正性肌力药
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【原理】 抑制磷酸二酯酶→明显提高心肌细胞内钙浓度、 cAMP 的含量。 【作用】
✓ 保钠排钾； ✓ 尚有明显的促生长作用；
醛固酮
✓ 特别是促进成纤维细胞的增殖； ✓ 刺激蛋白质与胶原蛋白的合成； ✓ 引起心房、心室、大血管的重构；
✓ 加速心衰恶化； ✓ 阻止心肌摄取NE，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。
常规治疗的基础 上
明显
；
防止左室肥厚时心肌间质纤维化；
螺内酯 （spironolacton）
30
二、非苷类正性肌力药
（一）儿茶酚胺类
多巴酚丁胺
【作用机制 】
激动心肌β1受体→正性肌力作用→ CO↑ →明显的强心作用。 激动血管β2受体→ 血管扩张→ 降低外周阻力→降低后负荷。
【应用】
主要用于对强心苷反应不佳的严重左心室功能不全和心肌梗死后心功能不全者，但血压 明显下降者不宜使用。
药理学-治疗充血性心力衰竭药物
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3.对心肌电生理特性的影响：有直接对心 肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分， 也随剂量高低、不同心脏部位及病变情 况而有不同。
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⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增 加最大舒张电位，使自律性降低。
甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ
（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺 素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升 高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、cmyc等），引起心肌重构肥厚。
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Ⅱ
三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使
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四、临床应用：
CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心 苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压 病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所 致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢 进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心 瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。
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心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止 心房过多冲动进入心室，产生保护心室 作用。
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4.其他治疗CHF的药物 （1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔等。 （2）钙拮抗药 氨氯地平等。 （3）非苷类正性肌力药 米力农、维司 力农等。 （4）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。
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第二节 强心苷类
药理学第26章整理
第二十六章治疗心力衰竭的药物心力衰竭（HF）是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭。
心力衰竭按发生过程可分为急性和慢性心力衰竭两种。
第一节心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类一、心力衰竭的病理生理学（一）心力衰竭时心肌功能及结构变化1.心肌功能变化心力衰竭是各种心脏疾病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。
大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数明显下降，组织器官灌流不足，其对正性肌力药物反应良好。
少数患者以舒张功能障碍为主，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环和（或）肺循环淤血，其射血分数下降不明显甚至可维持正常，对正性肌力药物反应差。
极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心输出量并不减少甚或增高，表现为高输出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的治疗心力衰竭的药物难以奏效。
2.心脏结构变化心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等，心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
（二）心力衰竭时神经内分泌变化1.交感神经系统激活心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。
这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。
此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用，长期的RAAS 激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重心力衰竭。
人卫第9版药理学抗心力衰竭药
CHF的基本概念
心力衰竭的分级 （WHO, I-IV）
Ⅰ级：心脏储备能力正常，不出现疲劳、 乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状， 无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期。
Ⅱ级：心脏储备能力轻度减低，休息时无 症状，但中等体力活动时即出现疲乏、心 悸、呼吸困难、心绞痛等症状及心力衰竭 体征，如心率增快、肝肿大等。亦称Ⅰ度 或轻度心力衰竭。
CHF的基本概念
心力衰竭的分级
Ⅲ级：心脏储备能力中度减低，休息时无症 状，轻微体力活动即出现心悸、呼吸困难或 心绞痛等症状及肝肿大、水肿等心力衰竭体 征。卧床休息后症状好转，但不能完全消失。 亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。
Ⅳ级：心脏储备能力重度减低，不能胜任任 何体力活动，休息时仍有乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛及明显的心力衰竭体征。亦称 Ⅲ度或重度心力衰竭。
ACEI：卡托普利 ARB：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯
4. 利尿药： 氢氯噻嗪
5. 扩血管药: 硝普钠、肼屈嗪
治疗CHF的常用药物
一、强心苷（ cardiac glycoside ）
细心施用洋地黄叶 就仿佛得到了上天的恩宠 过快的脉搏会变得平稳 脸上的红热也会渐褪 被判生命终结的你 有了它的帮助 则会继续留于人间
William Withering，1741—1799)
《毛地黄的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》
1785
强心苷
地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙（cedilanide） 毒毛花苷K (strophanthin K)
lactone ring
O
O
steroid nucleus
Angiotensin-R blockers
药理学抗充血性心力衰竭药同步练习题
抗充血性心力衰竭药一、复习要点掌握：强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及中毒的防治。
二、知识要点强心苷：常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K。
（1）药理作用：①正性肌力作用（加强心肌收缩力），加快心肌收缩速度，延长舒张期；加强心肌收缩力的同时，不增加甚至降低心肌耗氧量；增加CHF患者心输出量。
②负性频率作用（减慢心率）。
③负性传导作用（抑制房室传导）。
（2）临床应用：①治疗充血性心力衰竭。
②治疗某些心律失常，心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速。
（3）不良反应：①胃肠道反应，最常见的早期中毒症状。
②神经系统反应，眩晕、头痛、疲倦、谵妄等；视觉障碍（视力模糊、黄视症、绿视症）。
黄视症、绿视症可作为停药指征。
③心脏反应，最严重、最危险的不良反应，表现为各种心律失常，心率低于60 次/ min是停药指征。
（4）中毒的防治措施：①预防，避免中毒的诱因，如高血钙、低血钾、肾功能不全等。
②治疗，停药；快速型心律失常使用氯化钾、苯妥英钠、利多卡因等；缓慢型心律失常使用阿托品治疗；严重中毒患者及时使用地高辛抗体Fab片段治疗。
三、练习题（一）单项选择题1.下列哪项不是强心苷的适应证？（）A.充血性心力衰竭B.室性心动过速C.阵发性室上性心动过速D.心房纤颤E.心房扑动2.血浆半衰期最长的强心苷是哪种？（）A.地高辛B.毒毛花苷KC.洋地黄毒苷D.毛花苷E.去乙酰毛花苷3.强心苷治疗充血性心力衰竭的主要药理学依据是（）。
A.加强心肌收缩力B.减慢心律C.抑制房室传导D.利尿E.扩张血管4.应用强心苷治疗时，下列哪项是错误的？（）A.选择适当的强心苷制剂B.选择适当的剂量与用法C.注意治疗剂量比较接近中毒剂量D.联合应用利尿药E.洋地黄化后停药5.下列哪项不是强心苷中毒出现的症状和体征？（）A.色视障碍B.胃肠道反应C.头痛、眩晕D.锥体外系反应E.室性心动过速6.血管扩张药治疗心衰的药理学根据是（）。
抗心衰药物
人的一生中（80岁）: 心脏将跳动30亿多次！ 输送的血液将达3亿多升！ 相当于将3万公斤重的物体向
上举到喜马拉雅山顶峰所作 的功！
第26章 治疗充血性心力衰竭药物 Anti-heart failure drugs
药理学教研室 招明高
Tel: 84774556 Email: minggao@
心泵功能的决定因素
前负荷
- 心室协同收缩 - 心室完整性 - 瓣膜功能
收缩性+舒张性
每搏量
心输出量
后负荷 心率
病理生理
心肌功能的变化：
心脏各部分舒缩活动不协调 Dys-synergy
心肌结构变化：
心肌肥大 myocardial hypertrophy
（1）概念： 心肌细胞体积(直径、长度和肌
节数量)增大并伴间质增生的心脏重量增加。但 心肌细胞数量并无增加。
10 min
定义
由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤 血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群 （congestive heart failure，CHF）。
心脏能力减损
静脉 淤血
心衰
动脉 灌注不足
LVDP 或左室充盈压>18mmHg； RVDP或右室充盈压>10mmHg
病因
基本病因： ➢ 原发性心肌损害－心肌缺血、心肌疾病、心肌代谢障碍。 ➢ 心脏负荷过重－前负荷或后负荷过重。
临床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花 苷丙(cedilanide)。
甾核
Steroid
不饱和内酯环 Lactone ring
O
O
OH
CH3
H
药理学26抗慢性充血性心力衰竭的药物z(胡国新XXXX)
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
二、CHF 时神经内分泌变化
1．交感神经系统激活 心细胞β1-受体的密度下降 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3．精氨酸加压素分泌增加 4．内皮素↑ 5．其他内源性调节的变化 如：利钠肽 ↑
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
三、CHF 时心肌肾上腺β受体信号转导变化
5．降低交感神经活性。 AngⅡ通过突触前膜和中 枢兴奋交感
ACEI 治疗CHF的临床应用与评价
既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力， 改进生活质量。
又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。
常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。
缺点：咳嗽, 血管神经性水肿等不良反应。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用 对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用 也能预防及逆转心血管的重构
CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF 病死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流 动力学和临床症状。
久用降低血管壁Na+, 血管扩张，降低心脏 负荷 消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿 和外周水肿,改善心功能
临床应用
• 轻度CHF: 单独应用利尿, 常用噻嗪类利尿药 对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。
• 如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内
分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。
慢性心功能不全
• （chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病 的终末阶段，是指在适当的静脉回流下， 心脏排出量减少，不能满足外周组织所需 的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸 短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。
26章抗心衰药
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 顺应性↓
心肌肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 (ACEI，AT1拮抗药) 静脉淤血 体循环淤血（右心功能不全）
肺循环淤血（左心功能不全）
二、CHF的病理生理机制及药物作用环节
3. G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加
不饱和内酯环 Lactone ring
OH
CH 3
17
O
O
H
CH 3 H O 3
C B
14
D
A
苷元 aglycone
(正性肌力)
OH
（C3 、C14) – OH；C17具β C 18 H 31 O 5 三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose 构型。否则苷 元失去强心作 (↑苷元的作用强度和时间） 用。
大量的醛固酮除保钠排钾外，尚有明显的促生 长作用，可促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白 质与胶原蛋白的合成，引起心血管重构。 临床研究证实：在常规治疗的基础上，加用螺 内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚 能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平↑,增 强利尿效果并防止失钾，
§3
利尿药（Diuretics）
只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白耦联的受 体，该磷酸化受体又与阻碍素（抑制蛋白）结 合而与G蛋白脱耦联，使受体减敏。
以减轻NA 2.β1受体与兴奋性Gs脱耦联或减敏 对心肌的损 害 Gs 数量↓ 或活性↓,而抑制性Gi数量↑或 活性↑,Gs/Gi 比值↓,使心脏对β1受体激动 药的反应性↓;同时AC活性↓, cAMP↓, 细胞内Ca2+↓, 心肌收缩力↓；
【抗CHF的作用机制】
改善血流动力学：降低全身血管阻力，使心排 血量↑，心率↓，降低左室充盈压和舒张期末压 及肾血管阻力，增加肾血流量；还可降低室壁 肌张力，改善心脏的舒张功能。
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第二十二章抗充血性心力衰竭药
一、名词解释
1．强心苷
2．全效量
二、单选题
1．能治疗充血性心力衰竭、心律失常的药物是( )
A．地高辛B．米力农C．氯沙坦D．普萘洛尔E．硝普钠
2．地高辛治疗心房纤颤的机制是通过( )
A．抑制Na+--K+--ATP酶B．增强迷走神经效应，抑制房室结传导
C．延长不应期D．降低自律性E．缩短不应期
3．强心苷治疗心力衰竭的初始作用是( )
A．缩小心室容积B．负性频率C．降低心肌的耗氧量D．正性肌力作用E．负性传导
4．强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是( )
A．严重二尖瓣狭窄诱发的心力衰竭
B．高血压性心力衰竭伴有心房纤颤
C．甲亢诱发的心力衰竭
D．重度贫血引起的心力衰竭
E．肺心病导致的心力衰竭
5．地高辛对心肌自律性的影响( )
A．窦房结降低，浦肯野纤维提高B．窦房结提高，浦肯野纤维提高
C．窦房结降低，浦肯野纤维降低D．窦房结提高，浦肯野纤维降低
E．以上均不是
6．口服生物利用度高，作用持久的强心苷类药物是( )
A．地高辛B．去乙酰毛花苷C．毒毛花苷K D．洋地黄毒苷E．铃兰毒苷7．强心苷中毒引起的快速型心律失常最好选用( )
A．苯妥英钠B．奎尼丁C．胺碘酮D．普萘洛尔E．地尔硫卓
8．充血性心力衰竭的危急症状应选用( )
A．洋地黄毒苷B．毒毛花苷K C．地高辛D．异丙肾上腺素E．麻黄碱9．治疗强心苷中毒引起的窦性心动过缓宜选用( )
A．阿托品B．奎尼丁C．普萘洛尔D．维拉帕米E．氯化钾
10．强心苷中毒引起的心律失常不宜用氯化钾的是( )
A．房室结性心动过速B．室性心动过速C．房性早搏D．房室传导阻滞E．房性心动过速
11．能同时扩张动静脉治疗心力衰竭的药物是( )
A．硝酸甘油B．硝酸异山梨酯C．哌唑嗪D．肼屈嗪E．地高辛12．能降低地高辛血浓度的药物是( )
A．奎尼丁B．胺碘酮C．硝苯地平D．普罗帕酮E．苯妥英钠
13．久用不易使作用效果减弱的血管扩张药是( )
A．卡托普利B．硝普钠C．硝酸甘油D．哌唑嗪E．普萘洛尔
14．可用于治疗心力衰竭的β受体部分激动剂( )
A．多巴酚丁胺B．卡维洛尔C．米力农D．地高辛E．普萘洛尔. 15．能提高地高辛血浓度而增强其疗效的抗生素是( )
A．青霉素B．链霉素C．红霉素D．氨苄青霉素E．庆大霉素
16．主要在肝中代谢而消除的强心苷类药物是( )
A．地高辛B．毒毛花苷K C．洋地黄毒苷D．去乙酰毛花苷E．铃兰毒苷
三、填空题
1．强心甙加强心肌收缩力的特点是________、________、________和________。
2．强心甙可使窦房结的自律性________、心房的不应期________、房室结的传导速度________。
3．洋地黄毒甙的肝肠循环率为________，地高辛的生物利用度差异性________，毒毛旋花子甙K的半衰期为________，西地兰的生物转化率为________。
4．强心甙可以治疗心律失常有________、________和________；但不得用于________心动过速。
5．强心甙中毒的常见早期症状是________，特殊症状是________，危险症状是________。
6．强心甙的传统用法是先给________，而后给________。
7．因奎尼丁具有________作用，故治疗心房纤颤时常与________合用，以减慢________。
8．强心苷常用于治疗心房纤颤，其机制是________，因而可使________减慢。
9．卡托普利治疗心力衰竭的机制有________、________、________。
四、问答题
1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？
2．简述强心苷正性肌力作用的机制
3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。
参考答案
一、名词解释
1．强心苷是一类能够增强心肌收缩力并影响心肌电生理特性的苷类化合物。
2．全效量亦即洋地黄化量。
即在短期内给予能充分发挥疗效而又不致中毒的剂量。
二、单选题
1.A
2.B
3.D
4.B
5.A
6.D
7.A
8.B
9.A 10.D 11.C 12.E 13.A 14.A
15.C
16.C
三、填空题
1.加快收缩速度减慢心率降低心肌耗氧量增加心输出量
2.降低缩短减慢
3.26% 很大12-19小时0
4.房颤房扑阵发性室上速室性
5.消化道色视心律失常
6.全效量维持量
7.抗胆碱强心苷心室率
8.抑制房室传导心室率
9.抑制血管紧张素转化酶活性扩张血管改善血流动力学抑制心肌及血管的肥厚、增生
四、问答题
1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？
答：（1）
正性肌力药：强心苷类如地高辛；多巴胺受体激动药如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制要药如米力农；（2）减轻心脏负荷药：利尿药如氢氯噻嗪；血管扩张药如钙拮抗药、硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等；（3）血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利、依那普利等及血管紧张
素II受体拮抗药，如氯沙坦等；（4）b受体阻断药如美托洛尔、卡维洛尔等。
2．简述强心苷正性肌力作用的机制
答：强心苷通过抑制Na+-K+-ATP酶的活性，抑制Na+-K+交换，导致心肌细胞内Na+增多，K+减少，进而促进了Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+增多，Ca2+通过以Ca2+促Ca2+的方式使肌浆网释放更多的Ca2+，最终使细胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增强。
3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。
答：强心苷中毒的表现：（1）胃肠道反应：厌食，恶心，呕吐，腹泻等；（2）中枢神经系统反应和视觉障碍：眩晕，头痛，失眠及黄视、绿视、视力模糊等；（3）心脏反应表现为各种类型的心律失常，异位节律点的自律性增加，如早搏，二联律，三联律，心动过速，室颤；抑制窦房结产生窦性心动过缓；抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。
中毒的防治：（1）明确停药的指征及时停药；（2）避免各种诱发中毒的因素，如低钾、高钙低镁、心肌缺血和缺氧等。
（3）出现快速型心律失常应采用钾盐、苯妥英钠、利多卡因等药物治疗；出现过缓型心律失常或传导阻滞者应用阿托品，严重中毒者可应用地高辛抗体的Fab片段。