外科学胃十二指肠疾病

• 彻底性的手术可以选择胃大部切除术， 它可以一次性解决穿孔和溃疡两个 问题。
• 迷走神经切断术已很少应用。 • 开腹或腹腔镜手术
胃十二指肠溃疡大出血
• 因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样 黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞 比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至 出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。
副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动
左迷走N：肝支
胃支（前）
胃窦“鸦爪”
右迷走N：腹腔支
控制胃窦运动和幽门排空
（五）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、 贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层：
腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性因子、保护胃粘膜 胃窦粘膜有G-C：分泌胃泌素，分泌生 长抑素的D-C。嗜银C。
第三十四章 P352
胃十二指肠疾病
南通大学附属南通第三医院普外科 卢潮德
第一节 解剖生理概要
一、胃的解剖（一）位置、分区 ：
位于食管和十二指肠之间 胃分为三个区、贲门、幽门、胃窦、贲门切迹、幽门
切迹
• 小弯与大弯各等分为3段，连线 U：贲门胃底部U(upper)； M：胃体部M(middle)； L：幽门部Ｌ(Lower)；
幽门螺杆菌
• 3.慢性疾患和癌前病变 是指一些使胃癌发病危险性增高的 良性胃疾病和病理改变。
包括：胃息肉 、慢性萎缩性胃炎
残胃 >5年 15-25年多见
• 4.遗传和基因 胃癌病人的有血缘关系的亲属胃癌 发病率比对照组高4倍。抑癌基因丢 失、突变
再次出血者
手术方式
• ①出血部位的贯穿缝扎术。 • ②胃大部切除术。
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
• 瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十 二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。 通常伴有幽门痉挛和水肿。
• 溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和 瘢痕，通常三者同时存在。
临床表现：
• 主要是腹痛和反复发作的呕吐。 • 初期上腹胀痛，可伴有嗳气、恶心。 • 吐物为宿食，酸臭，无胆汁 • 脱水表现 • 上腹可见胃型、听到振水音
2. 留置胃管 吸出残血，冲洗胃腔 3．药物治疗 静脉或肌注血凝酶。 4. 胃镜治疗 5. 手术治疗 约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手
术治疗无效需行手术。
手术治疗的指 征:
①积极非手术治疗无效者 ②出血速度快，短期内出现休克症状者。 ③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止
可能性小 ④地处偏远，无血源。 ⑤非手术治疗出血已停止，但短期内可能
孔。
（二）胃大部切除术
• 远端胃切除术-----在我国治疗GU & DU的首选术式。
• 手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治 疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、 癌变者。
• 胃大部切除术主要包括胃组织的切除和 重建胃肠连续性。
范围：胃远侧2/3～3/4，包括幽门和十二指 肠球部近胃部分。 重建胃肠道连续性： 两种基本方式
倾倒综合症：
胃大部切除术后， 由于失去了幽门的 节制功能，导致胃 内容物排空过快， 产生一系列临床症 状，称为倾倒综合 征，多见于毕II式 吻合。
倾倒综合症
2. 碱性反流性胃炎 3.溃疡复发 胃大部切除术未能切除足够胃组织或
迷走神经切断不完全均可造成溃疡复发。
4.营养性并发症
5.残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年
•
早期并发症
• 1、术后出血
术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包 括胃或十二指肠残端出血、吻合 口出血等。
• 2.术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍
为主的综合征。也见于胰腺手术和其他 腹部 手术，包括妇科手术。
• 3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或
漏 胃大部切除术需注意适当保留残胃大
• 短期内出血﹥800ml，病人可表现为烦躁不安、
脉搏细 速、呼吸急促、四肢湿冷。
• 肠鸣音增强
鉴别诊断： 主要与：应激性溃疡 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血
出血24h内胃镜阳性率70～80%
治疗：
1．补充血容量 ：补充血容量快速输入平衡盐溶液补
充容量，同时进行输血配型试验。观察生命体征， 包括心率,血压，尿量，周围循环等。
食物进入十二指肠
胃十二指肠溃疡的外科治疗
• 胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸---蛋白酶 的消化有关，故统称为“消化性溃疡”。因 药物治疗取得了非常显著的疗效，因此外科 干预主要是针对溃疡产生的并发症。
• 纤维内镜不断完善 • 胃酸分泌机制 • 新型制酸剂 • 抗幽门螺杆菌药物
（helicobacter pylori）
术式：
1.BillrothⅠ 式 ： 1881年。 胃残端直 接与十二指肠吻合
2.BillrothⅡ 式 ： 1885 年 。 胃 残 端 与 空肠吻合。
几 种 术 式 介 绍
术后并发症：
• 早期并发症有些与操作不当有关 • 远期并发症常与手术本身带来解剖、生
理、代谢和消化功能改变有关。
• 马歇尔和沃伦将分享1000万瑞典克朗 （约合130万美元）的奖金。
• 不过对他们来说，成千上万病愈患者对 他们的感谢，或许才是真正的奖赏。
• 这次的诺贝尔医学奖看似平淡，其实依 旧精彩。
GU
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急,变化快， 病情重，需要紧急处理。
DUBiblioteka Baidu
• 1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和 罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明
该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和 十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流 行的医学教条，并最终于20多年后帮助 两位科学家赢取了2005年诺贝尔医学奖。
• 大量研究表明，超过９０％的十二指肠 溃疡和８０％左右的胃溃疡，都是由幽 门螺杆菌感染所导致的。目前，可以通 过抗体试验、内窥镜检查和呼气试验等 诊断幽门螺杆菌感染。
诊断和鉴别诊断：
• 1.痉挛水肿性 幽门梗阻 • 2.球部以下梗阻病变：肿瘤、胰头Ca
治 疗：
先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和 引流。
• 手术治疗目的：解除梗阻，消除病因。 • 首选胃大部切除
手术方式与注意事项
• 针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有 以下两种，各有不同适应证。
• (一）穿孔缝合术 • 手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿
胃溃疡(GU): 多在小弯、胃 角最多见。
DU: 主要在球 部，以下的称 球后溃疡。
病理
发病机制：
胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关。
包括胃酸分泌过多 幽门螺杆菌感染 黏膜防御机制减弱
胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和 各自的特点见《内科学》。 胃溃疡发病年龄高峰在40 ~60岁。癌变几率高。 十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在 20~40岁， 很少癌变。
二、胃的生理
胃具有运动和分泌两大功能。 (一）胃的运动 胃的运动包括 容纳、研磨和输送功 能。空腹 胃的容 量约50ml，而其容纳性 舒张时，容量可达1000ml，胃内 压却 无明显上升。研磨直至食 糜颗粒直径约1mm时，幽门括约 肌 开放，约2 ~ 10ml的食糜进人 十二指肠。胃排空的速度与食物 的性质和量有关，也受神经和内 分泌激素的调节。
脾A 脾A分支
胃后A（1-2支） 胃短A
胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V
胃的淋巴
• 胃左、右淋巴结 • 胃网膜左右淋巴结 • 贲门淋巴结 • 幽门上、下淋巴结 • 脾淋巴结 • 其它途径
（三）胃的淋巴引流 胃周淋巴结沿A及其分支分布，逆A血流方向
三、12指肠的解剖生理： 是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小 肠长约25cm，呈C形，小肠最粗、最固定部分 球：大部由腹膜遮盖、间位、活动大、溃疡好发 降：固定于后腹壁 、胆总管和胰管开口处 水平：完全固定于腹后壁，前方有肠系膜上A、V 升：先向上行，再急转下行、向前、与空接 （Treitz韧带）
走行，A根部集中。 16组 分为四群： ①胃小弯上部淋巴液------腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部---—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧—---幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧---—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食
管经幽门与12指肠交通。
（四）胃的N
交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动
诊断和鉴别诊断
• 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难：
• 1、既往无典型溃疡病史。 • 2、高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的表
现不典型。
黏膜纠集
十二指肠多发溃疡
鉴别诊断： 1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：
外科治疗：
• 急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术 为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规 的 抗溃疡药物治疗。
“诊断和治疗发生根本改变”。
侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一 方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
• 呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅 绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二 指肠乳头。
• 圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 • 深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、 • 基底光滑、表面有苔
病因病理：
• 1、溃疡基底血管壁被侵蚀而破裂出血。 胃溃疡多在小弯，
• 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）: 多在球部后壁。
临床表现：
• 取决于出血量和速度。 • 1、出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度
快 者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑 色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、 乏力。 • 如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。
西北、东部沿海比南方高发
• 在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很 低。
• 2.及饮食生活因素： 长期食用熏烤、盐腌食品 食物缺乏新鲜蔬菜、水果，吸烟等
3.幽门螺杆菌(HP)感染： 引发胃癌的主要因素之一 胃癌高发区成人HP感染率>60% HP感染引起胃粘膜慢性炎症---致癌 毒性产物直接致癌或促作用 控制HP感染在胃癌防治中已受到高度重视
弯的胃短血管。
• 4.十二指肠残端破裂 见于十二指肠残端处理
不当或毕II式输入袢梗阻。
• 5.术后肠梗阻
• 又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻
• 吻合口梗阻:
远期并发症
• 1.碱性反流性胃炎 • 2.倾倒综合症 • 3.溃疡复发胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜
• 残留。
• 4.营养性并发症 • 5.迷走神经切断后腹泻 • 6.残胃癌
（二）分泌： 正常成人24小时分泌量1500～2500ml 1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分 泌，量小。 2、餐后分泌：餐后量明显增加。
①迷走相（头相）：视、味、嗅觉刺激 引起，时短、餐后量20-30%
②胃相：食物进胃后分泌↑ 当窦部PH=1.2时，胃泌素停止分泌（12指肠溃 疡时这种反馈机制缺陷）。 ③肠相： 食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%
十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于 胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性 腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约 6〜8小时后 细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。
临床表现
• 1、有溃疡病史。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、常有诱因，穿孔后主要症状：突然发生 腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹 迅速波及全腹。 4、消化道症状：恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳 痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有新月状游离气体（80%）。
以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。发生率 约2% 。
胃癌及其他胃肿瘤
• 胃癌（gastric carcinoma)是最常见的 恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤 中居第二位，好 发年龄在50岁以上，男 女发病率之比约为2:1。
病 因：
• 确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关： • 1.地域环境
胃的网膜及韧带
• 大网膜、小网膜 • 胃膈韧带 • 肝胃韧带 • 脾胃韧带 • 胃结肠韧带 • 胃胰韧带
腹腔干
胃
肝总动脉
血
胃右动脉
管
前
面
观
胃网膜 右动脉
脾动脉 胃左动脉
胃网膜 左动脉
（二）胃的血管：动脉血供丰富，来源于腹腔A 腹腔动脉干----- 胃左A 小弯A弓 肝固有A ------- 胃右A 胃12指肠A--胃网膜右A 大弯A弓(无血管区) 脾A ------胃网膜左A