老年患者手术前综合评估策略共33页文档
老年病人的术前评估
– 低压的静脉系统缓慢出血，经常在临床体征出 现之前已经形成大血肿
• 慢性硬膜下血肿可以发生在不太严重的头 部创伤，甚至记不清引起血肿的事件 （最 高发生率50-80岁）。
中枢和脊髓神经元丧失
• 增加了跌倒的风险 • 术后谵妄 • 药物不良反应
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
按肾功能损害程度估计用药量
改善围术前用药
• 术前停药：
– 增加手术风险的非必需的药物 – 停用或取代具有潜在与麻醉药相互作用的药物 – 参照Beers Criteria 列表*，停用围术期药物 – 中草药由于性质不详须停用
* Journal of the American Geriatrics Society, Vol 60(4), The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
BNP与充血性心衰的严重程度
GOLDMAN Risk Index
标准
病史 年龄> 70岁 6个月内心肌梗塞
体格检查 S3或JVD 主动脉瓣狭窄
老年病人的术前评估
老年生理-肾脏
• 肾实质减小 （25 – 85 岁），有证据肾小球 和肾单位几乎减少了40%。
• 40岁以后肾血流下降了约50% ，其原因是 心排量下降，是肾功能下降的主要原因
• 肾小球滤过率在80岁之前下降45% ，肌苷 清除率下降0.75 ml/min/year可以反映其变 化，但是血肌酐不能。
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
疾病Байду номын сангаас生理功能的影响
老年患者术后死亡危险因素
手术类型ASA分级
III 或IV
手术类型 并存疾病 体能状况 营养状况 居住状况 卧床情况
大手术或急症手术 心、肺疾病；糖尿病；肝肾损害
< 4 MET 差,白蛋白<35%,贫血 未与家人一起居住 卧床不起
Br J Anaesth 2001;87:608-24
老年生理-神经系统
• 由于神经元损害，年龄相关的神经系统变 化影响运动、感觉和自主神经功能、脑血 管疾病、脑血供减少、和退化性疾病
• 在感染、脱水、低血压、或麻醉药/手术等 应激情况下，容易发生意识模糊。简单地 步骤如液体维持、预防性抗菌疗法、合适 的照护，可降低上述情况的发生。
老年外科围手术期术前综合评估
二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者， 在手术前及麻醉前必须安装起搏器，有双束支传 导阻滞及不能解释的晕厥史者，发展
为完全性房室传导阻滞可能性很大，在术前安装 临时性起搏器，对窦性心率而心率在40-50次 /min并有眩晕、晕厥者，也需安置临时性起搏器。 对已安装永久性起搏器者，术前必须检查起搏器 功能，如起搏器功能失灵或电池不足，术前要更 换起搏器。
2.老年医学中的年龄时限划分
⑴时序年龄，又称历法年龄、年代年龄，是以年历为度， 一年增长一岁的计算年龄。但它不能完全反应机体真实 的健康状况。
⑵生物学年里，个体的生物学年龄是由机体的组织结构。 代谢和功能变化的综合结果决定的，是根据人体解剖学 和生理学上的测试所推算出的年龄，从而反映出人体结 构与功能的实际发育成熟程度和衰老退变的程度，生物 学年龄可以认为是医学年龄。
IV级：休息时也出现心力衰竭症状，不能作任何 体力劳动。
过去有心力衰竭史者，手术及麻醉时再发生心力衰竭的机会 要比无此病史者多2倍，有关资料统计：
I级心功能的手术死亡率在4%左右；
II级心功能的手术死亡率在11%左右；
III级心功能的手术死亡率在24%左右；
IV级心功能的手术死亡率在67%左右；
心功能I、II级病人，一般能较好地接受耐受手术，手术死亡 率较低；III、IV级的病人手术危险性大，手术死亡率高，故 除急救手术外，应将手术推迟。
三、老年的病理特点
1.老年抗病功能减退 ⑴老年人常易出现的心理状态 a.衰老感，岁月流逝，年龄增高，老年各方面功能衰退，
处处均感到力不从心，既感到了衰老的侵袭，又害怕 衰老的继续，为此焦虑，对未来失去信心，显得忧心 忡忡。 b.怀疑，猜疑。一些老年人一旦患病就显得异常敏感，激 励捕捉医务人员的表情，语言中的细微变化，听到别 人低声细语就容易与自己联系起来，怀疑自己的病情、 治疗、预感。
老患者术前评估
为进一步评价步态和运动受限，可进行计时起立-行走测试。
询问有无摔倒史开始。 采用以下6项临床标准对身体虚弱进行评价
研究报道术前营养不良的手术死亡率增加近59倍。 营养不良在老年患者中常见，并且与不良手术转归相关。
❖对完成日常生活能力时需要帮助的患者， 为进一步评价步态和运动受限，可进行计时起立-行走测试。
计时起立-行走评价时有功能缺陷的患者，应转诊给物理和职业治疗师，对术前物理治疗、辅助装置及术后康复计划的需求进行评估。 功能评价从筛选患者完成日常生活能力和询问有无摔倒史开始。
一项研究发现，接受急诊普外手术的身体虚弱患者死亡率增加近12倍 。 计时起立-行走评价时有功能缺陷的患者，应转诊给物理和职业治疗师，对术前物理治疗、辅助装置及术后康复计划的需求进行评估。 功能评价从筛选患者完成日常生活能力和询问有无摔倒史开始。
承承德德医市学中院心第医二院临床简学院易营养评价精法
指标 近 3 个月体重丢
失 BMI 近 3 个月有应激 或急性疾病
活动能力
神经精神疾病
近 3 个月有无食 欲减退、消化不 良、咀嚼吞咽困
难等原因引起
分 值
标准
分 值
标准
0 >3Kg 1 不知道
0 <19 1 19-21
0
否2
是
能活动
0 卧床 1 单不愿活动Βιβλιοθήκη 严重痴呆轻度痴
0 或抑 1
呆
郁
0
食欲 严重 1 减退
食欲轻 度减退
分 值
2
2
标准 1-3Kg 21-23
2 外出活动
2
没有
老年患者行手术前的全面评估
老年患者行手术前的全面评估随着医疗技术的不断进步，越来越多的老年患者有机会接受手术治疗来改善健康状况和生活质量。
然而，由于老年人生理功能下降、合并多种慢性疾病等特点，手术风险相对较高。
因此，在老年患者进行手术前，进行全面、细致的评估至关重要，这有助于医生制定更合理的治疗方案，降低手术风险，提高手术成功率和患者的预后。
一、老年患者的生理特点老年患者的身体机能通常会发生一系列变化。
首先，心血管系统的功能逐渐减退，心脏收缩和舒张能力下降，血管弹性降低，容易导致高血压、冠心病等心血管疾病。
其次，呼吸系统的功能也会减弱，肺的顺应性降低，肺活量减少，气道分泌物清除能力下降，增加了肺部感染的风险。
再者，老年人的肝肾功能也会有所下降，药物代谢和排泄速度变慢，容易导致药物蓄积和不良反应。
此外，老年患者的免疫系统功能减弱，对手术创伤和感染的抵抗力降低。
二、手术前评估的重要性手术前对老年患者进行全面评估的目的是为了充分了解患者的身体状况，预测手术风险，制定个性化的治疗方案。
通过评估，可以发现潜在的健康问题，提前采取措施进行干预和治疗，从而降低手术并发症的发生率和死亡率。
同时，评估结果还可以帮助医生与患者及其家属进行充分的沟通，让他们了解手术的风险和获益，做出明智的决策。
三、手术前评估的内容1、病史采集详细询问患者的病史是评估的重要环节。
包括既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病、脑血管疾病等；手术史、过敏史；用药史，特别是正在使用的药物种类、剂量和服用时间；生活习惯，如吸烟、饮酒、运动情况等。
2、体格检查进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率）、心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
重点关注患者的营养状况、体重变化、皮肤完整性、关节活动度等。
3、实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、甲状腺功能等实验室检查有助于了解患者的基本生理状况和器官功能。
此外，根据患者的具体情况，可能还需要进行肿瘤标志物、感染指标等特殊检查。
术前安全评估策略
术前安全评估策略1. 概述本文档旨在制定一套全面的术前安全评估策略，以确保手术过程中患者的安全，降低手术风险，提高手术成功率。
该策略涵盖了术前患者的身体状况、手术风险评估、麻醉方案制定、手术室管理等多个方面。
2. 术前患者身体状况评估2.1 病史采集在术前，详细采集患者的病史，包括既往病史、手术史、药物过敏史、家族病史等，以便全面了解患者的健康状况。
2.2 体格检查全面进行体格检查，观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，评估患者的生理状态。
2.3 实验室及影像学检查根据患者的具体情况，安排相应的实验室检查（如血常规、尿常规、凝血功能等）和影像学检查（如心电图、胸部X线、超声等），以评估患者的器官功能。
3. 手术风险评估3.1 手术类型及难度评估根据手术的类型、难度及患者的具体情况，对手术风险进行评估，以制定相应的预防措施。
3.2 患者状况评估评估患者的年龄、性别、体重、身高等因素，对手术风险进行综合评估。
4. 麻醉方案制定4.1 麻醉方式选择根据患者的具体情况和手术类型，选择合适的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等。
4.2 麻醉药物选择合理选择麻醉药物，注意药物的副作用及患者可能存在的药物过敏史，确保麻醉过程的安全性。
5. 手术室管理5.1 手术室环境确保手术室温度、湿度、空气质量等环境条件适宜，减少感染风险。
5.2 器械和药品管理严格器械和药品的管理，确保其质量和数量，避免术中出现意外。
6. 术前患者教育对患者进行充分的术前教育，使其了解手术的相关知识，减轻患者的心理压力，提高患者术后恢复的信心。
7. 术前沟通加强与患者及家属的沟通，使其了解手术的风险及可能出现的并发症，签署知情同意书。
8. 术后随访对患者进行术后随访，了解患者的恢复情况，及时处理可能出现的问题。
9. 结论通过以上术前安全评估策略，我们可以全面了解患者的情况，降低手术风险，提高手术成功率，保障患者的安全和满意度。
老年人术前准备与评估..共33页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
老年人术前准备与评估..
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
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21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
老年患者术前评估我国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
表1衰弱筛查量表(The “FRAIL”Scale)[1]项目问题Fatigue 您感到疲劳吗？Resistance 您能上一层楼梯吗？Aerobic 您能行走一个街区的距离吗(500m)？Illness 您患有5种以上疾病吗？Lost 您在最近1年内体重下降超过5%了吗？注：总评分0～5分，其中0分：强壮，1～2分：衰弱前期，3～5分：衰弱二、功能/体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素，与术后30d死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议：(1)所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验(询问4个问题)：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表(ADL)筛查[2]，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预(如推荐进行专科治疗和/或理疗)，直至出院。
(2)记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3)询问跌倒病史(过去1年你跌倒过吗？)。
(4)建议采用起立行走试验(TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：(1)从椅子上站起来(如可能，尽量不使用扶手)，(2)走到地面的标记线前面(3m)，(3)转身，(4)回到椅子处，(5)重新坐下；评分标准：TUGT≥15s提示有功能减弱。
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55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
老年人术前准备与评估
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。