冠心病患者的康复

冠心病患者的康复

物理治疗师的角色：为人们提供服务；促进、维持和储存最大限度的运动及活动功能。

在日常生活中，坚持运动习惯是健康的基础，是保持心肺功能的基本动作。

活动是提高生活质量的重要元素：活动可以改善肺活量，改善通气，维持心肺功能，降低心肺系统疾患、糖尿病和骨质疏松的风险。

主要内容：冠心病康复的定义；冠心病康复的分期；各分期康复治疗的机理。

一、复习

1、动脉粥样硬化：内膜下的脂肪沉积；内膜溃疡，暴露出血管中层；血管中层把溃烂的内膜视为异物；启动凝血反应；血小板粘附在血管中层溃疡部分并阻塞动脉。

冠心病 (coronary heart disease CHD)[定义]：

2、心绞痛[定义]：是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时性的缺血与缺氧，引起胸骨后或心前区阵发性压榨性疼痛或闷压不适为特点的临床综合征。

3、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。

心绞痛急性心肌梗塞

1.疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈

2.疼痛时限几分钟几小时以上

3.硝酸甘油疼痛迅即消失无效

4.诱发因素用力；兴奋等有时不明显

5.休克无常有

6.血压可升高常降低

7.气急/肺水肿一般无常有

8.坏死组织反应

(1)发热无常有

(2)白细胞计数正常增高

(3)血沉正常快

(4)血清谷草转氨酶等正常增高

(5)心包摩擦音无可有

9.心电图改变

(1)ST段降低，恢复快抬高几小时以上

(2)T波暂时低平或倒置持久性改变

(3)QRS波群不改变常有异常Q波

血管通畅是血流效能的保证。

二、概述

1、冠心病康复的定义：是指采用主动积极的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会等方面达到理想状态，提高生活质量。

同时强调积极干预冠心病的危险因素

危险因素：不可逆：年龄、性别、家族史；可逆的：高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟

次要因素：肥胖、应力、缺乏运动、红细胞增多症（血液中血红素增加），A型人格

2、心绞痛诱发因素：运动过度、情绪、寒冷刺激、饮食

3、临床分型：无症状性心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型冠心病

4、主要功能障碍（P403）：循环功能障碍；呼吸功能障碍；运动功能障碍；代谢功能障碍；行为障碍

5、心脏康复的目标：增加体能，重新开始正常活动；降低心脏发病率，缓解症状；

促进改变危险因素，二级预防；减少焦虑，增加知识和自信。

6、心脏康复=社会心理和活动管理

（1）运动处方（个体化活动）；安慰、支持和信息；评估和危险分层；修正危险因素和改变行为；使患者恢复全面的状态（身体、心理、社会）

（2）传统：身体活动的恢复；心脏事件后4-6个月开始

现在：集中在：二级预防；最理想的长期预后；心脏疾患后数天内开始

7、心脏康复的目标人群

（1）传统：简单心肌梗死（心肌梗死和冠状动动脉旁路移植术）；患者通常小于60岁

（2）现在：患者年龄分布广：心绞痛、心衰、血管成形术后、心脏移植、患者年龄更大并且有更加复杂的并发症。

8、康复治疗的方法：有氧训练、力量训练；心理治疗；作业治疗；行为治疗；危险因素纠正

三、分期与康复治疗

1、康复分期

Ⅰ期（1~2周）：急性心肌梗死住院期康复

Ⅱ期（8~12周）：急性心肌梗死出院后康复

Ⅲ期（4~12个月）：慢性冠心病或慢性期康复

（1）(Ⅰ期)住院期康复

定义：急性心肌梗死后或心脏手术后住院阶段；发病后2周以内

原理：通过适当活动，减少绝对卧床休息的不利影响

康复：○124-48小时：呼吸训练，简单的上肢/下肢关节活动，有限的自我照顾；

○2紧接的2-3天：离开床坐起，短距离步行和进行自我照顾（洗澡和穿衣）；

○3第7天：预备出院；○4频率：一天2-3次；

○5强度：心肌梗死后；休息时心率+20次/分；冠状动脉旁路移植术；休息时心率+30次/分；主观用力程度＜11（6-20）：症状限制：呼吸困难，心绞痛，疲劳；

○6时间：5-20分钟，断断续续的＜5分钟活动，加插休息时间；进展到约20分钟；

○7类型：坐/站/功能活动；活动广度；步行。

康复结束时：症状限制性运动试验

○1为二期做准备；○2在跑步机或自行车上做运动测试；○3预测最大心率；

○4预测最大摄氧量：代谢测定仪（心肺功能测定仪）。

（2）(Ⅱ期)出院后康复

定义：自患者出院开始至病情稳定性完全确立；时间为5－6周

机理：心肌梗死瘢痕形成需要6周左右时间；患者仍然有恶化的可能性；不宜进行较大强度的运动

康复：家庭为主（此期焦虑程度较高）；加强每日步行和家庭活动；讨论症状和活动安排；家访/电话

（3）（Ⅲ期）慢性期康复

定义：自急性心梗、手术或介入治疗后3月开始；康复程序设计为2－3月；稳定性心绞痛、隐匿性冠心病患者可直接进入此期

机理：外周效应；中心效应；危险因素控制

1）外周效应：○1肌肉适应性改善：肌肉毛细血管的密度和数量↑；

○2运动肌氧利用能力和代谢能力改善；○3交感神经兴奋性，血液儿茶酚胺含量↓；

○4肌肉收缩的机械效率↑，定量运动时消耗↓；

○5最大运动能力↑，较少产生疲劳，坚持数W才能形成。

外周效应：肌肉适应性效应；神经适应性效应；生物力学效应

2）中心效应：训练对心脏的直接作用：－心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥）

－冠脉供血量提高

－心肌内在收缩性相应提高

3）危险因素控制：脂质代谢异常；高血糖与糖耐量异常；高血压；高凝及纤溶系统作用；戒烟基本原则：个体化原则；循序渐进原则；持之以恒原则；兴趣性原则；全面性原则

○1运动量：每周运动总量以700-2000卡为宜，实际运用时以MET来表达

热量=METS×3.5×kg体重÷200

○2运动强度（靶强度）：年龄预计方式靶心率=170/180-年龄

○3运动时间：达到靶强度的时间为15-20min；准备活动与结束活动时间各为5-10min

○4训练频率：每周3-5次

○5训练实施：准备活动；训练活动；结束活动

运动处方举例

男，170cm,60岁,办公室文员。陈旧性前壁心梗3月，体重85kg，运动试验至Bruce方案第三级时ST下移达0.1mv，心率为150次/分

1、 Bruce方案（变速度斜率运动）

一级：5 MET ；二级： 7 MET ；三级：10 MET

2、确定每周活动总量→每周总MET值

确定每周活动频率→每天MET值

确定活动强度

确定活动方式及每种方式活动时间(p290)

3、从事件后3-8周开始并持续到6-12周

体力活动递增；纠正危险因素；进行健康教育以达到二级预防的目的；社会心理支持（压力管理及咨询）

4、特别注意事项：○1糖尿病患者：运动控制血糖，鞋类；○2高血压患者：避免高强度运动；

○3外周血管疾病患者：环境温暖；○4太极是有用的辅助运动；

○5衰老人群：考虑温度、灯光、含水量，避免加重尿失禁的运动；

○6抑郁筛查有必要。

5、教育：减少焦虑-镇静；运动-在低能耗下更多的心脏做功；减轻体重；避免大量进食；戒烟-吸烟释放儿茶酚胺-血管收缩。

思考题

冠心病康复的定义

冠心病康复的分期

各分期康复治疗的机理