15外科手术基本要求及技巧

第一节切开

第二节分离

第三节止血

第四节缝合

外科手术必须通过各种基本操作完成，基本操作的优劣直接影响手术的效果。良好的操作不仅要有准确、熟练的手技，而且还要适应解剖生理、病理改变以及治疗的总目标。

第一节切开

切开是指在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是显露手术野的需要，又是手术的必要步骤之一。

正确的切口是做好手术的重要因素之一。以腹部切口为例，典型的切口如图15-1所示。

图15-1 腹部常用切口示意图

一、选择切口的原则

1．组织切开前，必须了解局部的解剖关系及重要器官的表面解剖标志等。

2．选择切口应接近病变器官，易于显露，损伤组织少，无重要血管、神经通过。并尽量照顾美观，如颜面部切口应与皮纹一致。

3．切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械。在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。

二、切开方法及要点

切开时在切口两旁或上下将皮肤固定（如图15-2）。将刀腹刃部与组织垂直，刀尖先垂直剌入皮肤，与皮面成45度斜角切至预定长度，再将刀垂直提出切口（图15-3）。皮下组织宜与皮肤同时切开，力求一次切开全层皮肤。

图15-2切皮时的固定图15-3正确的切皮方法

第二节分离

手术分离是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作。按形式可分为锐性分离和钝性分离，临床上常将二者结合使用。

一、锐性分离

锐性分离是指利用刀刃或剪刀的切割作用，可将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。用刀时，利用手指的伸缩动作进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图15-4所示。用剪时，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，然后张开剪柄分离组织，无重要组织时予以剪开，如图15-5。分离过程中遇有较大血管时应切断结扎。锐性分离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的分离。

图15-4 用刀作锐性分离

图15-5 用剪作锐性分离

二、钝性分离

钝性分离是指用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，伸入疏松的组织间隙，通过推离作用，推开周围组织。手指分离是钝性分离中常用的方法之一（图15-6）。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大。

图15-6 手指的钝性分离

实际的手术中多采取锐性分离和钝性分离相结合的方法，操作时应注意以下几点：

1．分离时尽量在组织间隙或疏松结缔组织层内进行分离，比较顺利且对组织损伤较少；

2．分离时尽可能避免打开不必要的组织层面。分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，以防损伤；

3．手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。

第三节止血

止血要迅速、准确而完善，这是减少失血、保证术野清楚，手术顺利进行的重要一环。常分为一般止血法和选择止血法。

一、一般的止血法

1. 压迫止血法是手术中最常用的止血法。止血时可用一般纱布压迫或采用40~50℃的温热盐水纱布放下轻压，固定原处1~5分钟，然后垂直方向移去，必要时重复2~3次。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，形成血栓，使出血停止。切开皮肤时，多数出血点可压迫止血。

2．填塞止血法仅限用于不易控制的内脏大出血，如肝破裂、子宫腔内大出血等。填塞处勿留空腔，保持相当的压力。填塞物一般于术后3~5日逐步松动后取出，过早取出可能再度出血。但过晚取出可引起较重的感染。

3. 结扎止血法有单纯结扎和缝合结扎两种方法。

单纯结扎法适用于一般小的血管。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出（图15-7），扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血。如果血管较大，或单纯结扎困难者，要双重结扎。

图15-7结扎止血法

缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见图15-8，15-9。

图15-8 缝扎法（1）操作步骤

图15-9 缝扎法（2）-两种缝扎法

二、选择的止血法

1. 血管阻断和修复手术中可用手指或血管阻断带阻断主要的供血血管，临时制止或预防出血。例如肝叶切除时，在肝十二指扬韧带处阻断肝动脉和门静脉。显然，这种控制局部灌流的不良影响是组织细胞缺氧，故须限制阻断时间。

2. 电凝止血法主要用于创缘组织的小出血点。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳(图15-10)。使用时需安置好病人身后的电极板，电刀(极)不应接触出血点以外的其他组织。

3. 局部药物止血法主要用于创面渗血时。如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体等，能起一定的促凝和封闭小血管的作用。

4. 激光止血法可用于血友病、血小板减少症等病人的紧急手术时。自从开展内镜治疗以来，常用激光处理出血病变；还能施行切除术，如经结肠镜切除结肠息肉、经腹腔镜切除胆囊等。

图15-10 电凝止血法

第四节缝合

缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

一、基本原则

1．按组织的解剖层次进行缝合，保证缝合创面或伤口的良好对合，使组织层次严密，不留残腔，防止积液、积血及感染。

2．结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，注意缝合处的张力。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

3．缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线。

二、分类

缝合有多种方式，基本上可分单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3类，各类又有间断的和连续的两种。按缝线与缝合时组织间的位置关系又可分为水平缝合和垂直缝合，有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、U字缝合、8字缝合等。另外还有减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。

三、常见方法

1. 单纯缝合法使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

（1）单纯间断缝合（interrupted suture）每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合（图15-11）。

图15-11 单纯间断缝合

（2）连续缝合法(continous suture) 在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出打结（图15-12）。