创伤性颅脑损伤护理查房优秀课件

92
呼吸
19
血压
110/70mmHg
术后治疗
• 入住监护室,给予心电监护，一级护理,密 切观察意识瞳孔及生命体征的变化
• 保持呼吸道通畅
• 控制脑水肿、降低颅内压。
病情发展
5-21观患者意识呈昏睡状态，双侧瞳 孔直径约2mm，对光反射灵敏
主要护理诊断
意识模糊 ：与脑内血肿、颅内压增高有
关
清理呼吸道无效：与脑损伤意识不清有
脑疝----急救措施
• 立即快速静脉滴注20%甘露醇100200ml，以脱水利尿，降低颅内压
• 必要时协助医师行侧脑室穿刺，缓 慢放出脑脊液，同时给予脱水药物
• 遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减 轻脑水肿
• 保持呼吸通畅，充足给氧
脑疝----护理要点
• 密切观察病情变化，必要时连续监 测意识、瞳孔、生命体征及肢体活 动，发现异常及时报告医生处理
颅内容物包括脑组织（1250ml）+脑 血容量（75ml）+脑脊液（75ml）
正常状态下，颅内压为70200mmH2O。
颅内压>200mmH2O（2.7 kPa）为 高颅内压
格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1
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意识障碍----嗜睡
是程度最浅的一种意识障碍，患者经 常处于睡眠状态，给予较轻微的刺 激即可被唤醒，醒后意识活动接近 正常，但对周围环境的鉴别能力较 差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
意识障碍----昏睡
较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识 范围明显缩小，精神活动极迟钝， 对较强刺激有反应。不易唤醒，醒 时睁眼，但缺乏表情，对反复问话 仅难作简单回答，回答时含混不清， 常答非所问，各种反射活动存在。
脑疝
定义：当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑
脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不 断增高达到一定程度时，就会迫使一部 分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处 移位形成脑疝。
分类： 小脑天幕疝、小脑幕切迹疝、小脑
幕正中疝、小脑幕裂孔上疝、枕（骨） 大孔疝（又称小脑扁桃疝）、大脑镰（ 下）疝（又称扣带回疝）、蝶骨嵴疝、 其他
• 给予术前准备，必要时手术治疗
病情发展
于5-20复查CT，结果示：左侧颞顶 部硬膜外血肿，头皮血肿与前次CT 比较出血量增多。
于12:00急诊全麻下行开颅减压血肿 清除术
术后基本情况
术毕于16:45归病房，观患者意识呈 浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm 对光反射灵敏
术后生命体征
体温
36.9
脉搏
创伤性颅脑损伤护理查房优秀 课件
患者基本病史
患者：刘xx，男，48岁，“因外伤后 呕吐伴意识障碍1小时”入院
现病史：患者缘于1小时前在工地作 业，高处坠物砸伤头部致意识障碍， 被送入院，故以“创伤性颅脑损伤” 收入我科。
既往史：平素体健，无药物及食物过 敏史
患者基本病史
入院查体：
体温
36.4
脉搏
原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳 孔散大
一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、 意识障碍，提示脑受压或脑疝
瞳孔
双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球 固定伴深昏迷或去皮质强直，是脑 疝晚期或原发性脑干损伤的表现
桥脑出血时，双侧瞳孔缩小成针尖样
蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物时， 也可出现瞳孔缩小
颅内压
定义：颅腔内容物对颅腔壁所产生的 压力
• 保持病室安静，卧床休息，减少探视。 • 保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清
理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度 并偏向一侧
入院治疗
• 保持水、电解质平衡和营养。如有高热、 多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量， 维持中心静脉压5～12 cmH20，防止低 钠血症，以免加重脑水肿。
• 控制脑水肿、降低颅内压。医嘱给予脱 水、消炎、止血、营养神经、改善脑代 谢等药物应用
饮食：清醒病人给予高热量、高蛋白、高 维生素、高纤维素、易消化饮食。
严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活 动的变化，及时发现颅内压增高及脑疝 。
护理措施
去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保 持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制 癫痫发作。
脑疝发生时应迅速处理，应快速静脉滴注 20%甘露醇。
心理护理
颅内压增高征
86
呼吸 血压
18 120/80mmHg
• 专科检查：
意识呈浅昏迷状 态,双侧瞳孔直径 约2mm,对光反射 灵敏。左侧肢体 肌力
患者基本病史
头颅CT检查示: 左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤 左侧额颞顶颅板下出血 蛛网膜下腔出血
GCS评分：7分
入院治疗
• 入住监护室,给予心电监护，一级护理,密 切观察意识瞳孔及生命体征的变化
关
躯体移动障碍：与脑组织损伤有关 语言沟通障碍：与意识不清有关 有便秘的危险：与体液丢失、液体摄入
不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕 动缓慢有关
主要护理诊断
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床
有关ຫໍສະໝຸດ Baidu
营养失调：低于机体需要 有费用综合症的危险 潜在并发症：上消化道出血；感染；肺
部并发症；脑疝；深静脉血栓
意识障碍----昏迷
浅昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈 疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失， 深反射减弱或消失，角膜，吞咽发 射尚存。
深昏迷：对外界任何刺激均无反应， 深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽， 角膜反射均消失，四肢肌张力消失 或轻度增强。 返回
瞳孔
正常成人瞳孔直径2-4mm，直接、 间接对光反射灵敏，双侧瞳孔等大 等圆。
两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即 cushing征）
头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压增高“三 主征”。与进食无关的频繁呕吐(呈喷射 状)，剧烈头痛，视盘水肿若出现，可能 为颅内压增高或脑疝预兆。
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甘露醇降颅压机制
通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。 用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间 液中的水分迅速移入血管内，使组织脱 水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差 ，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环 ，由肾脏排出，使细胞内外液量减少， 从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的 。
• 保持呼吸道通畅并充足给氧。必要 时辅助通气或协助医师行气管插管
脑疝----护理要点
• 留置导尿，密切观察24小时出入水 量和每小时尿量
• 加强生活护理，及时翻身，预防压 疮
• 床旁备呼吸机，气管切开包等抢救 物品
护理措施
体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏 向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头 15º-30º，以利于颅内静脉回流。