CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
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危重病人CRRT时药物剂量的调整
0.5 q24h
25-50%
50%
亚胺培南
1
13-21
0.17-0.3
0.5-1.0 q6h
透后给药
50%
万古霉素
6-8
10-50
0.47-1.1
0.5 q6h
0.5 q48-96h
0.5 q24-48h
药名
半衰期（h）
蛋白结合率(%)
Vd（L/Kg）
肾功能正常剂量
HD后追加量
CRRT剂量调整
氯沙坦
急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。
CRRT的概念
CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.
IHD CRRT
中分子溶质 扩散 对流 (mw 500-5,000) 对流 扩散
吸附
小分子溶质 扩散 扩散 (CVVHD) (mw < 300) 对流 (CVVH)
大分子溶质/蛋白质 对流 对流 (mw 5,000-50,000) 扩散 吸附
大分子蛋白质 对流 对流 (mw > 50,000)
药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥ 2L*kg-1则难以清除。
表观分布容积（Vd）
脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差
好
H
水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好
25-50%
50%
亚胺培南
1
13-21
0.17-0.3
0.5-1.0 q6h
透后给药
50%
万古霉素
6-8
10-50
0.47-1.1
0.5 q6h
0.5 q48-96h
0.5 q24-48h
药名
半衰期（h）
蛋白结合率(%)
Vd（L/Kg）
肾功能正常剂量
HD后追加量
CRRT剂量调整
氯沙坦
急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。
CRRT的概念
CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.
IHD CRRT
中分子溶质 扩散 对流 (mw 500-5,000) 对流 扩散
吸附
小分子溶质 扩散 扩散 (CVVHD) (mw < 300) 对流 (CVVH)
大分子溶质/蛋白质 对流 对流 (mw 5,000-50,000) 扩散 吸附
大分子蛋白质 对流 对流 (mw > 50,000)
药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥ 2L*kg-1则难以清除。
表观分布容积（Vd）
脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差
好
H
水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时常用药物剂量的调整
CRRT时常用药物剂量的调整
正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。
药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。
患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；感染中毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。
机械因素包括：①CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除、更大分子量的药物。
综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH），常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。
需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。
CRRT时抗感染药物剂量的调整
0.38 ± 0.12 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (5) NS 0.31 ± 0.08 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (7) Clcr 0.57 ± 0.29 L/kg 123.26 ml/min AN69/1.4 m2 Meropenem CVVH (4) Clcr 12.5 12.1 mL/min 0.38 0.07 L/kg 114.38 51.78 mL/min AN69/1.4 m2 PS/
CRRT时抗感染药物 剂量的调整
同济医院ICU 解翠红
❖ 危重病人中CRRT的应用越来越广泛。 ❖ CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用
量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药
❖ 主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。
（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增 ） 加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等
抗生素药代动力学的影响
❖ 药物的相对分子质量
目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许 10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量 <2000,可自由通过。
通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间 进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min ，Qd<35ml/min， 药物的跨膜转运是充分的。
Antibacterials β-Lactams
Killing characteristics Time dependent
Pharmacokinetic targets 40-100% of dosing interval >MIC or 5 times MIC
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇概要
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT抗菌药物使用
Blood Purif. 2011 Aug; 32(2): 82–88.
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示
Sc=Cuf/Cp
• 影响Sc的因素：半透膜的特性、 药物-膜反应、 药物的血浆蛋白结合率
Semin Dial. 2014 Sep-Oct;27(5):441-5.
一、药物因素
药物的清除途径
药物溶解性 药物的分布容积
蛋白结合率 药物分子量
1 药物清除途径对CRRT清除的影响
• 体内清除包括肝、肾及其他代谢途径 • 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等
ClT=ClR+ClNR+ClEC
抗菌药物 利奈唑胺
替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
表观分布容积 （Vd）
蛋白结合率 （BRPP）
CRRT时药物剂量
0.63 L/kg 0.7-1.4 L/kg 0.43-1.25（0.65）L/kg
31% 87.6-90.8%
55%
600mg/q12h
负荷剂量12mg/kg， 每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg
（ClT ：药物的总清除率；ClR：肾脏对药物的清除率；ClNR：肾外途径对药物 的清除率；ClEC：体外对药物的清除率)
如果药物主要通过肾脏清除（≥30-50%），则CRRT也通常可清除部分药物，需要调 整药物剂量；如果药物主要由肾外途径清除（≤30%），CRRT时一般无需调整剂量
注意
• 有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 大时，其剂量需要特别进行调整。 • 如肾功能CCr 19.8-30ml/min时，氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 高，而同样CCr的CRRT没有肾小管的重吸收作用，此时氟康唑清除率明显增加， 每日需要剂量调整，但CrCL＜ 50ml/min时，因β-环糊精蓄
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示
Sc=Cuf/Cp
• 影响Sc的因素：半透膜的特性、 药物-膜反应、 药物的血浆蛋白结合率
Semin Dial. 2014 Sep-Oct;27(5):441-5.
一、药物因素
药物的清除途径
药物溶解性 药物的分布容积
蛋白结合率 药物分子量
1 药物清除途径对CRRT清除的影响
• 体内清除包括肝、肾及其他代谢途径 • 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等
ClT=ClR+ClNR+ClEC
抗菌药物 利奈唑胺
替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
表观分布容积 （Vd）
蛋白结合率 （BRPP）
CRRT时药物剂量
0.63 L/kg 0.7-1.4 L/kg 0.43-1.25（0.65）L/kg
31% 87.6-90.8%
55%
600mg/q12h
负荷剂量12mg/kg， 每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg
（ClT ：药物的总清除率；ClR：肾脏对药物的清除率；ClNR：肾外途径对药物 的清除率；ClEC：体外对药物的清除率)
如果药物主要通过肾脏清除（≥30-50%），则CRRT也通常可清除部分药物，需要调 整药物剂量；如果药物主要由肾外途径清除（≤30%），CRRT时一般无需调整剂量
注意
• 有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 大时，其剂量需要特别进行调整。 • 如肾功能CCr 19.8-30ml/min时，氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 高，而同样CCr的CRRT没有肾小管的重吸收作用，此时氟康唑清除率明显增加， 每日需要剂量调整，但CrCL＜ 50ml/min时，因β-环糊精蓄
crrt时抗生素剂量的调整
CRRT时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
CRRT时抗感染药物剂量调整护理课件
不同患者的药物需求存在差异，剂量调整有助于实现个体化治疗，满足
患者的个性化需求。
剂量调整方法与步骤
监测血药浓度
在治疗过程中，定期监测患者的血药浓度，了解药物在体内的分布和 代谢情况。
计算清除率
根据患者的病情和CRRT治疗参数，计算药物的清除率，以评估药物 在体内的消除情况。
调整给药剂量
根据血药浓度和清除率的结果，适当调整抗感染药物的给药剂量。可 采用数学模型或经验公式进行计算，确保剂量调整的准确性。
监测疗效与不良反应
在调整剂量后，密切观察患者的病情变化和不良反应情况，及时作出 处理和调整。
剂量调整注意事项
遵循医嘱
在进行剂量调整时，应遵循医生的医嘱和建议，不可擅自更改或停用药物。
谨慎操作
剂量调整是一项专业性较强的工作，需要由具备相关知识和技能的医护人员进行操作。在 调整过程中应谨慎操作，避免出现差错。
四环素类
包括四环素、土霉素等，对支 原体、衣原体和某些螺旋体有 抑制作用。
氟喹诺酮类
如左氧氟沙星、莫西沙星等， 对革兰氏阴性菌和部分革兰氏
阳性菌有作用。
抗感染药物作用机制
抑制细菌细胞壁合成
β-内酰胺类抗生素通过抑制细菌细胞壁的合 成来杀菌。
抑制细菌蛋白质合成
四环素类抗生素通过抑制细菌蛋白质合成来 抑制细菌生长。
案例二：CRRT联合美罗培南治疗败血症
总结词
美罗培南是治疗败血症的常用药物，但在CRRT过程中需要关 注药物分布和清除特点，以及患者的个体差异。
详细描述
美罗培南的分布和清除受多种因素影响，包括患者的体表面 积、血流量、置换液量等。在CRRT过程中，需要根据患者的 具体情况和临床反应，适时调整美罗培南的剂量，以确保治 疗效果和避免不良反应。
CRRT时抗生素调整
危重病CRRT治疗期间抗生素调整策略与PK/PD上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云MODS（AKI）CRRT药物可清除药物造成治疗浓度不足病 例●患者男，63岁●主诉：突发右侧肢体偏瘫伴寒颤发热1天、无尿6小时●体检：神志模糊、体温：T40.6°C、R30次/分、BP120/65mmHg 、SaO295%；HR110次/分,律不齐，右侧上下肢肌力0●既往史：高血压病史10年二尖瓣置换术10年脑梗1年实验室检查•血常规：WBC 18.2×109/LN% 94.5%,CRP >160mg/l，PCT >100ng/ml•肾功能：Cr 343umol/L•proBNP >35000pg/ml•血乳酸3.2 mmol/L•心电图：快速心房颤动•心彩:二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流•胸片： 二尖瓣置换术后,肺淤血伴感染•血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）•头颅CT:左基底节梗塞诊 断●急性脑梗塞伴感染：●金黄色葡萄球菌血流感染●感染性心内膜炎？●冠心病(CAD)、心衰、房颤、二尖瓣置换术后● 急性肾损伤（AKI)治 疗●抗感染：万古霉素 1g q12h ivgtt ●AKI治疗: 血液净化（CVVHDF）机体因素危重病人影响抗菌药物的分布和代谢药物因素蛋白结合率影响血液净化清除的药物因素分子量 容积分布（一）药物的清除途径●机体清除主要包括肝、肾及其他代谢途径●体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等● ClT =ClR+ClNR+ClEC●ClT代表药物的总清除率● ClR代表肾脏对药物的清除率● ClNR代表肾外途径对药物的清除率● ClEC代表体外对药物的清除率无需调整剂量的抗菌药物●主要经肝脏代谢的抗菌药物(阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星)●肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物（两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服）（二）药物的分布容积●药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg =药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）●概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。
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CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
ClT=ClR +ClNR +ClEC
ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率)。
药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
大分子物质
Pre-albumin 55000
Antithrombin 3 65000
Albumin
66000
Hemoglobin
68000
Prothrombin
68000
Transferrin
76500
IgG
160000
力量
血液侧
对流方式（血滤）
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium Chloride urea phosphate acid Creatinine Uric Acid
Glucose
58.5 60 96 113 168 180
中分子物质
多肽
Peptide A
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
90%肾脏排泄 95%肾脏排泄 60-85%肾脏排泄 89%肾脏排泄
头孢噻肟
头孢曲松 头孢他定
头孢哌酮/舒巴坦
头孢克肟 头孢地尼 头孢吡肟 头孢西丁
80%肾脏排泄
肾脏、肝胆各50%
80-90%肾脏排泄
头孢哌酮25%肾脏 排泄；舒巴坦84%
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
C3a 2500 0.2-0.8
C5a 2800 0.02-0.07
左旋氧氟 沙星
1.5-2.5(1.8)
0.5g qd
0.5g qd
0.25g q24h
首剂0.5g， 维持0.25g
q48h
首剂0.5g，维 持0.25g q48h
常用抗菌药物的表观分布体积-1
药物名称 青霉素G钠 阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林舒巴坦钠
表观分布体积 0.5
阿莫西林：0.3 阿莫西林：0.3
对于Vd 较小、易透过的药物
CRRT
or
不行透析的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
行透析的剂量 （10 <CrCL <50 ml/min or
50 <CrCL <90 ml/min ）
IHD
行透析前的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
透析后补充的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
85%肾脏排泄 85%肾脏排泄
常用抗菌药物的清除途径-3
药物名称 清除途径
头孢美唑
氨曲南 亚胺培南/西司他
丁 美罗培南
帕尼培南/倍他米 隆
庆大霉素
85-90%肾脏排泄 60-70%肾脏排泄，
12%粪便排泄
75%肾脏排泄
70%肾脏排泄
肾脏排泄：帕尼培 南28.5%，倍他米
隆10% 90%肾脏排泄
阿米卡星
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
伏立康唑
清除途径
CRRT时的药物调整
80-90%肾脏排泄
需减量
85%肾脏排泄
需减量
肾脏、肝胆各50% 不需调整
1.4%肾脏代谢
不需调整
Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF
Severe lactate acidosis / HDF
败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF
横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄
10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
药物的分子量对药物的清除有影响
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子 大小成反比。 大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小， 否则清除与超滤率相关。 多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。
0.25
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 30%肾脏排泄 90%肾脏排泄
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物以剂其量（血mg浆/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大， 可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小， 血液净化对其清除多
终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？
抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 —— PK/PD
CRRT的不同模式
C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。 C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的 清除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。
药物的分布容积
对于Vd 较小、易透过的药物
血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时 药物可以透过”。 如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能 损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。 行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的 剂量）。
药物的分布容积
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
ClT=ClR +ClNR +ClEC
ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率)。
药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
大分子物质
Pre-albumin 55000
Antithrombin 3 65000
Albumin
66000
Hemoglobin
68000
Prothrombin
68000
Transferrin
76500
IgG
160000
力量
血液侧
对流方式（血滤）
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium Chloride urea phosphate acid Creatinine Uric Acid
Glucose
58.5 60 96 113 168 180
中分子物质
多肽
Peptide A
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
90%肾脏排泄 95%肾脏排泄 60-85%肾脏排泄 89%肾脏排泄
头孢噻肟
头孢曲松 头孢他定
头孢哌酮/舒巴坦
头孢克肟 头孢地尼 头孢吡肟 头孢西丁
80%肾脏排泄
肾脏、肝胆各50%
80-90%肾脏排泄
头孢哌酮25%肾脏 排泄；舒巴坦84%
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
C3a 2500 0.2-0.8
C5a 2800 0.02-0.07
左旋氧氟 沙星
1.5-2.5(1.8)
0.5g qd
0.5g qd
0.25g q24h
首剂0.5g， 维持0.25g
q48h
首剂0.5g，维 持0.25g q48h
常用抗菌药物的表观分布体积-1
药物名称 青霉素G钠 阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林舒巴坦钠
表观分布体积 0.5
阿莫西林：0.3 阿莫西林：0.3
对于Vd 较小、易透过的药物
CRRT
or
不行透析的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
行透析的剂量 （10 <CrCL <50 ml/min or
50 <CrCL <90 ml/min ）
IHD
行透析前的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
透析后补充的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
85%肾脏排泄 85%肾脏排泄
常用抗菌药物的清除途径-3
药物名称 清除途径
头孢美唑
氨曲南 亚胺培南/西司他
丁 美罗培南
帕尼培南/倍他米 隆
庆大霉素
85-90%肾脏排泄 60-70%肾脏排泄，
12%粪便排泄
75%肾脏排泄
70%肾脏排泄
肾脏排泄：帕尼培 南28.5%，倍他米
隆10% 90%肾脏排泄
阿米卡星
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
伏立康唑
清除途径
CRRT时的药物调整
80-90%肾脏排泄
需减量
85%肾脏排泄
需减量
肾脏、肝胆各50% 不需调整
1.4%肾脏代谢
不需调整
Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF
Severe lactate acidosis / HDF
败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF
横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄
10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
药物的分子量对药物的清除有影响
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子 大小成反比。 大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小， 否则清除与超滤率相关。 多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。
0.25
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 30%肾脏排泄 90%肾脏排泄
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物以剂其量（血mg浆/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大， 可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小， 血液净化对其清除多
终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？
抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 —— PK/PD
CRRT的不同模式
C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。 C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的 清除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。
药物的分布容积
对于Vd 较小、易透过的药物
血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时 药物可以透过”。 如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能 损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。 行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的 剂量）。
药物的分布容积
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好