临床诊断步骤(精) PPT

思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
一步的分析综合，形成诊断构想或印象也 就是初步诊断。
◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
病例举例六
患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛一 周”入院。嗜烟40多年，有慢阻肺病史10＋年。
体查：T 36.50C, P125次/分，BP 88/45mmHg, 右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸 音，wbc9.6×109/L ，杆状核21％，中性74％，淋
临床诊断步骤(精)
概念
诊断是临床医生的基本实践活动， 是把调查的材料经过分析综合、推理判断， 得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认 识疾病客观规律的过程。
病例举例一
患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸 痛、心悸一周”入院。
问：1、问诊重点？ 2、体检重点？ 3、最需要进一步做的检查有哪些？
思维步骤
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
病例举例二
❖ 男，30岁，个体户，性格内向。因生意不 竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规 律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、 失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你 把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、 呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难 忍。钡餐（-）。
要求
❖ 1、真实性 ❖ 三要： ❖ A、要从实际出发、实事求是、严肃认真。 ❖ B、要有正确而熟练的方法。 ❖ C、要用医学理论辩证分析所得的资料。 ❖ *切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
实验室与器械检查应注意的几个原则
2、验证或修正诊断
（1）对全部资料进行核实； （2）合理部署必要的化验与辅助检查； （3）观察疾病过程。
诊断方法
❖ 1、直接诊断法 ❖ ——常用于有临床典型表现的疾病诊断。 ❖ 2、排除诊断法 ❖ ——常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典
型的疾病诊断。
（三）通过实践、验证诊断
二、诊断的思维方法
1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。 2、透过现象找本质。 3、寻找个性（特征性）。 4、得出诊断。
一、诊断的基本步骤
❖ （一）调查研究、搜集资料 ❖ （二）分析综合、推理判断 ❖ （三）通过实践、验证诊断
（一）调查研究、搜集资料
❖ 包括：详细询问病史
❖
系统地体格检查
❖
相应的实验室与器械检查
临床思维方法是指对疾病现象进行 调查研究、分析综合、判断推理等过程中 的一系列思维活动，由此认识疾病、判断 鉴别，做出决策的一种逻辑方法。
（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系
❖ 1、临床现象与疾病本质的关系 临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝
的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳 定。 ❖ 2、疾病的普遍性和特殊性。 ❖ 3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。 ❖ 4、局部与整体的关系。
1、实事求是的原则； 2、“一元论”原则； 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原 则；
4、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病； 5、首先考虑可治的疾病，以便早 期及时地予以处理了； 6、简化思维程序的原则。
病例举例五
女，25岁，2周来发热，四肢关节酸痛， 无皮疹。PE：T39 。C，HR120次/分，两 下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝 脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻 度肿胀。HB100g/L，白细胞3x109/L，血 小板5X109/L。尿蛋白质1g/L。
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❖ 5、病情演变的阶段性与连续性。
❖ 特点：A、周期性变化。
❖
B、反复性变化
❖
C、进行性变化（急进性、慢性进行性）
❖
D、迁延性变化
病例举例三
❖ 女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部 渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀 时干。
❖ PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触 及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的 淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹 轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移 动性浊音（+） 。
1、分析综合资料
（1）仔细判断搜集资料的价值；
（2）将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；
（3）选择一个或可能是2~3个主要的 临床表现；
1、分析综合资料
（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进 行排列； （5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病， 形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予 以进一步考虑。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
（二）临床诊断思维的基本原则
巴5％。 中毒性肺炎误诊为“肺癌”。
病例讨论
男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、咳嗽、 咳痰3天入院。近6个月来时有心悸，活动后气促。 既往有四肢关节疼痛史。体查：体温38.6℃，两颧 紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心 尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻 及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。 问： 1、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别。 2、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查？
三、临床诊断的内容和格式
1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、并发症的诊断 5、伴发病的诊断
*注意：如诊断一时难以明确，可用：“× × 原因 待 查”的方式暂予处理。如： 咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？
四、临床思维的误区——常见误诊、 漏诊的原因
◆1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾 病进程和动态，以及个体特征。