病历书写培训课件

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四、优秀病历模板：
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优秀病历 例1
内分泌科 病案号: 1651875 住院医师: 段炼 主治医师:袁涛
修改后
专家点评：该病历 主诉精炼，现病史 采修改集后详细，对于诊 断能够做到独立思 考，并体现了临床 思维的严谨性。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病 历内容之一。
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（三）重要的法律风险（警示）
1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字， 写一个疑难讨论，讨论记录人签字。
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三、关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的 角度）
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1、病历复印问题
主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，
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3、最基本的医学素质
主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误
（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现
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4、严格的时限要求
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收 进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。 病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗 治疗的，要写清姓名和原因。 路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）
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4、尸检交待和建议的病历记载问题
尸检交待过程要在病程中记录
请患方签字确认是否尸检
患方拒绝签字怎么办？
—— 如实记录，双签字
在医疗纠纷受理告知书中体现
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病史采集详细； 医疗诊治过程清晰清楚；文 字简洁、图文并茂、构图精确；
体现严谨求精的科学作风 “病历书写”是医生的基本功
前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
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1、注意病历上的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可
以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机
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2、关于手术同意书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一 顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹， 祖父母，外祖父母等。（10）
医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第 56条）
《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或 者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负 责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
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（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款：
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、 完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签 字确认。
病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
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（二）提高篇——写好一份法律文书
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2、病历修改方式符合规范
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹
以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，
也可以补充记录错误的原因
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3、书写内容要有法律敏感性
写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 n 病历记录缺陷导致巨额赔偿
1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值
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2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限 的时间注意。
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2、病人请假离院的病历记载问题
法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。 原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式
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3、使用外购药品的病历记载问题
原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查
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3、关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有
打印出来就等于没写wenku.baidu.com）
打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）
“已完成录入打印并签名的病历不得修改 ” 怎么理解？（33）
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如何写好病历？
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（一）基础篇——写好一份医学文书
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2012、4、28
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一、病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
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（一）、变革时代对病历书写的影响
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求