检验化验申请单模板

检验单申请单模板

17 乙肝二对半检测
2 HS-CRP（超敏C-反应蛋白） 18 HBsAg检测
住院号
3 血沉 4 ABO细胞定型
19 HCV-Ab 20 RPR
病区
床号
5 Rh血型鉴定 6 生化全套
21 TPPA 22 HIV-Ab
临床印象
7 肝功能 8 肾功能
23 ANA全套 24 免疫全套
9 血脂分析
25 肿瘤全套
10 心肌酶谱
26 体外过敏原筛查
11 葡萄糖测定
a食入组702
12 电解质测定
b吸入组708
申请医生
13 ASO（抗O） 14 RF（类风湿因子）
27 真菌涂片检查（部位：
）
28 真菌培养（部位：
）
20 年月日
15 CRP（C-反应蛋白） 16 PPD-C（抗结核抗体）
床号住院号
NO
姓名
某某市某某皮肤病医院检验单
检验结果
姓名

性别
年龄
住院号
科区床
临床印象
送检材料
检验项目：
送检医师
20 年月日报告日期 20 年月日检验者
Ｑ
核对
姓名
Q
床号住院号
姓名
Q
床号住院号
床号住院号
某某市某某皮肤病医院检验申请单 NO
NO
姓名
姓名
请勾出申请项目：
编号
项目
编号
项目
性别
年龄
1 血细胞分析

化验室检查申请单

□衣原体抗原测定（CT）50
□支原体培养及药敏实验（UU）150
□支原体培养50
尿液检查
□尿液分析（小便常规）16
□尿妊娠实验（尿HCG）16
□黄体生成素检测LH（排卵试验）30
□淋球菌快速测定40
血液检查
□全血细胞三分类计数（血常规）24
其它检查
□精液常规检查60
□穿刺液常规检查60
□大便常规检查5
□甲胎蛋白（AFP）
申请日期：年月日医师签名：
化验室检查申请单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
标本类型：□血液□尿□分泌物□穿刺液□其它：门诊号：
主要临床症状及体征：
临床诊断：
申请检查项目（在申请项目前□中打“√”）
常
规
项
目
酶联免疫
生
化
项
目
阴道分泌物检查
□白带常规15
□细菌性阴道病快速检测（BV）20
□白带革兰染色涂片找淋球菌40
宫颈管分泌物检查
□大便隐血试验（OB）5
□优生优育TORCH-IgM检测
□IgG 220□IgM 220
（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型IgM抗体）
□不孕抗体检测180（金标法）
（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）
□梅毒螺旋体抗体测定
□人类乳头瘤病毒HPV
□甲胎蛋白AFP
□癌胚抗原CEA
□其它________________
□肝功十二项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130
□肝功十项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、

医院化验检查报告申请书范文

医院化验检查报告申请书范文尊敬的医院负责人：我是患者XXX，目前就诊于贵院。

经过医生的初步诊断，我需要进行一系列的化验检查以明确疾病诊断和制定治疗方案。

我特向贵院提交化验检查报告申请书，希望能够尽快安排相应的检查项目。

范文内容如下：化验检查报告申请书患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系电话：XXX临床诊断：请填写医生给出的初步临床诊断，确保化验检查能够为进一步治疗提供有力的依据。

化验检查项目及需求：在本栏中请具体列出需要进行的化验检查项目及相关需求。

1. 血常规：需求：查看血细胞的数量、形状及组成，以检测红细胞、白细胞及血小板数值是否正常。

2. 肝功能检查：需求：检测肝脏的代谢和解毒功能是否正常，包括血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素等指标。

3. 肾功能检查：需求：评估肾脏的排泄功能和尿液成分，包括肌酐、尿素氮、尿酸等指标。

4. 血脂检查：需求：检测血液中胆固醇和甘油三酯等血脂代谢水平，了解是否存在血脂异常。

5. 血糖检查：需求：评估血液中的葡萄糖浓度，以检测是否存在糖尿病或其他血糖异常。

6. 甲状腺功能检查：需求：了解甲状腺激素的分泌水平，评估甲状腺功能是否正常。

7. 乙肝病毒相关检测：需求：检测乙肝病毒标志物，包括乙肝表面抗原、乙肝e抗原等，以判断是否感染乙肝病毒。

其他需求：在本栏中请填写其他需要进行的化验检查项目及相关需求。

请贵院尽快安排所列检查项目，并提供详细的化验报告。

我将按照医生的建议，根据化验结果进行进一步的治疗和管理。

特此申请。

患者签字：________________日期：________________以上是我的化验检查报告申请书范文，请贵院根据实际情况进行适当的调整和填写。

希望能尽快得到您的回复和安排，非常感谢您的配合与关怀。

患者XXX敬上。

医生检验检查申请单

医生检验检查申请单患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]科室：[患者所在科室]申请项目及理由：1. 血常规理由：进行全面了解患者的血液状况，如红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，以便确定有无贫血、感染等情况。

2. 尿常规理由：通过分析尿液中的尿蛋白、尿糖、尿酸等指标，了解患者的泌尿系统功能，同时排除尿路感染、肾脏疾病等情况。

3. 肝功能检查（ALT、AST、GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）理由：评估患者肝脏功能，了解有无肝炎、肝损伤、肝功能异常等情况，以指导治疗方案的制定。

4. 肾功能检查（尿酸、肌酐、尿素氮）理由：检测患者肾小球滤过率、排泄功能，提供衡量肾功能的重要指标，以评估患者肾脏状况和排泄功能是否正常。

5. 血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）理由：了解患者血液中的脂质水平，评估其心血管疾病的风险，以及指导个体化的药物治疗。

6. 心电图理由：通过记录心脏的电活动，判断患者是否存在心律失常、心肌缺血等心脏病变，并提供对心脏功能的评估。

7. 胸部X光片理由：评估患者胸部内部结构，如肺部、心脏等，检查有无肺炎、肺结核、心脏扩大等情况，以及作为手术前后的参考依据。

8. 腹部彩超理由：检查患者腹部内脏器官，了解有无肝胆胰肾等脏器疾病、结石、肿瘤等情况，以便制定后续治疗方案。

以上检查申请均为了更好地了解患者的身体状况，为其进行精确的诊断和治疗提供依据。

请相关科室协助进行相关检查，并将检查结果及时反馈给医疗团队，以便制定后续的治疗方案。

感谢您的配合和支持！注：以上检查项目仅供参考，请根据患者具体病情，酌情选择是否进行相关检查。

办理送检申请书模板

送检申请书尊敬的XXX检测机构：我XXX（申请人姓名），地址位于XXX（申请人地址），现因XXX（检测原因）需要，特此向贵机构申请进行XXX（检测项目）的检测。

一、检测项目及样品本次送检的样品为XXX（样品名称），共计XXX（样品数量）件。

样品均为我单位生产/购买/收集，具有代表性。

检测项目为XXX（检测项目），包括但不限于XXX （具体检测内容）。

二、检测目的和意义本次送检的主要目的是为了确保我单位产品质量符合国家/行业标准，提高产品竞争力。

通过本次检测，希望能够了解我单位产品在XXX方面的性能指标，以便对产品进行改进和优化。

此外，本次检测还有助于我单位遵守相关法律法规，保障消费者权益。

三、检测依据和标准本次检测依据的国家/行业标准为XXX（标准名称），具体条款为XXX（标准条款）。

样品检测应严格按照上述标准进行，以确保检测结果的准确性和公正性。

四、检测时间和地点检测时间为XXX（送检日期），地点为XXX（送检地点）。

如有需要，我单位愿意配合贵机构进行样品取样和复检。

五、检测费用根据贵机构提供的收费标准，本次检测费用为XXX（费用金额）。

我单位已准备好相应的费用，并将按照贵机构的要求进行支付。

六、样品处置检测完成后，请贵机构将检测报告以书面形式寄送我单位。

样品如有剩余，请贵机构在检测结束后及时归还我单位。

如样品被消耗或损坏，请贵机构书面说明原因。

七、法律责任送检过程中，我单位将如实提供样品的相关信息。

如因我单位提供的样品原因导致检测结果失真，我单位愿意承担相应的法律责任。

同时，我单位要求贵机构严格按照检测标准进行检测，确保检测结果的公正、准确和权威。

如贵机构在检测过程中存在违法行为，造成我单位损失，我单位将依法追求贵机构的责任。

特此申请！申请人：（签名）申请单位：（盖章）申请日期：XXXX年XX月XX日。

检验报检申请书格式模板

检验报检申请书格式模板尊敬的检验检疫机构：您好！我单位（或个人）因需要对一批货物进行检验检疫，特此向贵机构提交检验报检申请。

敬请予以办理。

一、基本信息1. 申请单位（或个人）：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________6. 货物名称：____________________7. 货物数量：____________________8. 货物单价：____________________9. 货物总价：____________________10. 货物生产地：____________________11. 货物目的地：____________________二、申请内容1. 申请对货物进行________________（检验、检疫、检测等）服务。

2. 请按照________________（标准、法规、要求等）进行检验检疫。

3. 请出具________________（检验证书、检疫证明、检测报告等）正本一份。

4. 请告知检验检疫结果的预计反馈时间。

三、申请理由1. 货物性质：____________________2. 货物用途：____________________3. 相关法规要求：根据________________（法规、标准、要求等）规定，货物需进行检验检疫。

4. 贸易要求：根据________________（合同、协议、条款等）要求，货物需进行检验检疫。

四、附加说明1. 货物已按照要求进行包装，并在包装上贴有相关标识。

2. 货物已进行必要的预处理，如清洗、消毒等。

3. 货物相关信息已如实填写，如有不实之处，责任自负。

4. 货物检验检疫费用已准备好，待贵机构通知缴纳。

化验单申请模板

i
病历号：
姓名：
!诊断：
:标本类型：口血口尿1检验项目：
! 口1尿常规口；口4尿淀粉酶
i
口1 口7分泌物检查
:口8其它：
；年_______ 月_____
病区：___________
性别：口男口女
口粪便口分泌物
2尿微量蛋白测定
5便常规
—日
床号：___________
年龄：_________ 岁
口其它：
口 3 尿HCG
口 6 （粪便）隐血试
验
实验室标本编号：
检验结果
I申请医师: 检验者：审核者：
报告日期：年月日
探不同标本类型要分别开检验申请单。

申请时间：病历号：年病
区：
月
日床号：
头验室标本编号：
姓名：性别：口男口女年龄: 岁
检验结果诊断：
标本类型：口血清口其它：
检验项目：
口1肝功口2肾功口3血糖口4血
脂口5离子
口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体(RPR 口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体
口11心肌酶口12血淀粉酶口
13抗“ O' 口14类风湿因子
口15其它：
检验者：审核者
申请医师：报告日期：年月日
探不同标本类型要分别开检验申请单。

♦凝血四项枸橼酸钠抗凝（蓝
管）。

医院检验申请单

医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中用于申请各种检验项目的一种重要文书。

它记录了医生对患者进行检验的要求和相关信息，是医生与检验科室之间的重要沟通工具。

下面是医院检验申请单的标准格式和内容要求：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档头部：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XX医院标识- 科室名称：XX科室- 科室标识：XX科室标识- 申请单编号：XX-XXXXX- 申请日期：XXXX年XX月XX日3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XX- 床号/诊室号：XX- 申请医生：XX医生- 申请医生联系电话：XXXXXXXXXXX4. 临床诊断：- 主要诊断：XX- 次要诊断：XX（可选）5. 检验项目：- 项目名称：XX- 项目代码：XX- 项目要求：XX- 项目数量：XX- 项目单位：XX- 项目参考范围：XX（正常值范围）- 项目备注：XX（可选）6. 检验样本信息：- 样本类型：XX（如血液、尿液、组织等）- 样本采集时间：XX年XX月XX日XX时XX分 - 样本采集部位：XX（如静脉、动脉、皮下等） - 样本容器：XX（如采血管、尿杯等）- 样本保存条件：XX（如冷藏、冷冻等）- 样本送检时间：XX年XX月XX日XX时XX分7. 申请医生意见：- 检验目的：XX- 检验结果应对患者诊疗的指导意义：XX- 其他特殊要求：XX（可选）8. 医生签名：- 申请医生签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日9. 检验科室接收确认：- 接收人签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日10. 其他附注（可选）：- 附注内容：XX以上即为医院检验申请单的标准格式和内容要求。

根据患者的具体情况和需要进行相应的填写，确保申请单的准确性和完整性，以便检验科室能够准确理解和执行医生的检验要求，为患者提供准确的检验结果和诊断依据。

医院化验检查申请单

医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规血糖(餐后,空腹) 尿常规大便常规+隐血心电图血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒肺功能肝功能肾功能血脂白带常规+BV 风湿全套甲亢全套乙肝二对半梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规血糖(餐后,空腹) 尿常规大便常规+隐血心电图血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒肺功能肝功能肾功能血脂白带常规+BV 风湿全套甲亢全套乙肝二对半梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日。

检验检查申请单

姓名：性别：年龄：科室：血透□门诊号□住院号
临床诊断：
检验号：
□超敏C反应蛋白□肺炎支原体抗体□乙型肝炎六项
□丙型肝炎抗体测定 □肾功能□淀粉酶测定□磷测定□大便常规
申请医师:周同丰
广丰区五都镇卫生院化验检查申请单
申请项目（请在项目名称前打“√”）：
□戊型肝炎抗体测定□心肌三项□心肌酶谱□甲型肝炎抗体测定□血淀粉酶测定
□类风湿四项2018年2月1日
□尿液分析□乙型肝炎表面抗原□输血前三项
□人免疫缺陷病毒抗体测定□梅毒螺旋体特异抗体测定
□血细胞分析□葡萄糖测定□糖化血红蛋白□碳14-呼气试验□幽门螺杆菌抗体测□肺炎衣原体抗体□凝血四项□D 2聚体测定
□甲胎蛋白
□血脂系列□电解质四项□红细胞沉降率□铁蛋白测定□尿微量白蛋白
□镁测定□大肝功□小肝功□血清尿酸测定□粪便隐血试验
□尿妊娠试验□其他：。

化验检查项目申请书模板

尊敬的医疗机构领导：您好！我是患者XXX，因近期身体不适，需要进行一系列化验检查以明确诊断。

特此向贵机构申请进行以下化验检查项目：一、常规检查1. 血常规：包括白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等指标，以评估我的血液健康状况。

2. 尿常规：检查尿液中的蛋白质、糖、红细胞等，以评估我的肾脏功能。

3. 肝功能：包括ALT、AST、ALB、TBIL等指标，以评估我的肝脏健康状况。

4. 肾功能：检查血肌酐、尿素氮等指标，以评估我的肾功能。

5. 血脂：检查总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等指标，以评估我的血脂水平。

6. 空腹血糖：检查血糖水平，以评估我是否存在糖尿病。

二、特异性检查1. 抗核抗体：检查是否存在自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等。

2. 类风湿因子：检查是否患有类风湿关节炎。

3. 抗双链DNA抗体：检查是否患有系统性红斑狼疮。

4. 抗磷脂抗体：检查是否患有抗磷脂综合征。

5. 抗角蛋白抗体：检查是否患有硬皮病等自身免疫性疾病。

三、其他辅助检查1. 关节液检查：检查关节液中的细胞、蛋白质等指标，以评估关节炎的类型和程度。

2. X光检查：检查关节、骨骼等部位的病变情况。

3. 超声检查：检查关节、肝脏、肾脏等部位的形态结构和血流情况。

以上化验检查项目是基于我的临床症状和体征进行的初步判断，具体检查项目需要根据医生的建议进行调整。

我希望通过这些化验检查，能够明确我的病情，为后续治疗提供依据。

我将积极配合医生的检查和治疗，并严格遵守医院的规章制度。

在此，我恳请贵机构审批我的化验检查申请，并给予我相关的支持和帮助。

我将珍惜这次检查机会，努力克服一切困难，为我的健康而努力。

谢谢。

医院化验检查报告申请书范文

医院化验检查报告申请书范文尊敬的医务人员，
我是患者XXX的家属，因为患者的健康需要，特向贵院申请进行化验检查。

以下是申请书的详细信息：
患者信息：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
联系电话：XXXXXXXXXX
病情描述及需求：
患者XXX最近出现了XX种身体不适症状，包括但不限于XXXXX。

经过初步的诊断和治疗，我们的医生建议进行进一步的化验检查以明确诊断和制定更准确的治疗方案。

希望进行的化验检查项目有：
1. 血常规检查：以了解患者的血液基本情况，如红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等。

2. 尿常规检查：以了解患者尿液中的成分，如尿蛋白、尿酮体、尿潜血等。

3. 肝功能检查：包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶等项目，用于评估患者肝功能是否正常。

4. 肾功能检查：包括肌酐、尿素氮等项目，用于评估患者肾脏功能是否正常。

5. 血糖检查：以了解患者的血糖水平，是否存在糖尿病等问题。

6. 血脂检查：包括总胆固醇、甘油三酯等项目，用于评估患者血脂水平是否正常。

除上述项目外，我们还希望医生能根据患者的具体情况，酌情添加其他相关的化验检查项目，并在报告中进行详细的解读和分析。

我们请求贵院安排相关的检验时间，并提供相应的化验报告，以协助医生进行确诊和治疗，非常感谢！
附：患者其他相关的病史资料（如有）
此致
XXX患者家属。

检验科申请单

□
27
血HCG
□
56
药物敏感试验
□
28
血清铁蛋白（SF）
□
57
微生物涂片检查
□
09
肌钙蛋白I（cTnI）
□
29
输血前检查
□
58
其他
□
10
免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）
两对半，丙肝抗体，
抗-HIV，TP-Ab
□
11
风湿全套
抗O（ASO），类风湿因子（RF）
C-反应蛋白（CRP）
□
30
术前全套【黄/绿/蓝/紫头管】
离子钙（iCa），总钙（TCa）
□
43
大便常规检查
□
24
肿瘤标记物
□
44
大便隐血试验
□
05
葡萄糖（GLU）
AFP，CEA，CA125，CA199
□
45
胸水常规检查
□
06
糖化血红蛋白HbA1c【紫头管】
□
25
甲状腺功能（五项）
□
46
腹水常规检查
□
07
血脂
促甲状腺素（TSH）
总三碘甲腺原氨酸（TT3）
总甲状腺素（TT4）
□
51
革兰氏染色
□
08
心肌酶谱
促卵泡激素（FSH）
黄体生成素（LH）
泌乳素（Pr）雌二醇（E）
孕酮（P）、睾酮（T）
□
52
抗酸染色
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
乳酸脱氢酶（LDH）
肌酸激酶（CK）
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
□

化验单申请单模板

化验单申请单模板XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1尿常规口2尿微量蛋白测定口3尿HCG口4尿淀粉酶口5便常规口6（粪便）隐血试验口7分泌物检查口8其它：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。

不同标本类型要分别开检验申请单。

XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。

XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血口其它：检验项目：实验室标本编号：检验结果口1血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9其它：检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。

医院化验检查报告申请书范文

医院化验检查报告申请书范文尊敬的医院管理者：
我是某医院的患者，我需要进行一项化验检查，希望可以向贵院申请一份化验检查报告。

鉴于此，我特此向您提交申请，并请配合办理相关手续。

以下是我的个人信息和化验检查的具体要求：个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系电话：
- 身份证号码（或就诊卡号）：
化验检查要求：
- 检查项目：
- 检查日期：
- 其他特殊要求（如果有）：
申请理由：
- 简要描述症状：
- 之前是否有过类似检查：
- 根据医生建议或个人需要选择此项化验检查的理由和意义：
您的配合将对我的健康诊断和治疗提供重要参考，我诚恳地希望您能尽快批准我的申请。

我将按照您的安排前往医院进行化验检查，严格遵守医院的规定和流程。

感谢您的关注和支持！如果需要我提供更多信息或补充材料，请随时与我联系。

期待您的回复！
此致，
（您的姓名）。

化验单申请单模板

XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。

※不同标本类型要分别开检验申请单。

XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。

※不同标本类型要分别开检验申请单。

◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。

检验科申请单

□
36
甲胎蛋白定性（AFP）
□
03
肾功能
□
21
风湿全套
□
37
癌胚抗原定性（CEA）
尿素氮（BUN），肌酐（Cre）
尿酸（UA），钙（Ca），镁（Mg）
磷（P），血清胱抑素C（Cys-c）
肾小球滤过滤（GFR）
抗O（ASO），类风湿因子（RF）C-反应蛋白（CRP）
□
38
肿瘤标记物
AFP，CEA，CA125，CA199
乙肝核心抗体（HBcAb）
□
15
心肌酶谱
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
乳酸脱氢酶（LDH）
肌酸激酶（CK）
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
□
33
甲肝抗体(HAV-Ab)
□
34
丙肝抗体(HCV-Ab)
□
02
肝功Ⅱ
□
35
戊肝抗体(HEV-Ab)
肝功Ⅰ+ 总胆汁酸（TBA）
前白蛋白（PA）胆碱脂酶（CHE）
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07
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47
其他
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48
26
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51
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08
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52
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53
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54
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55
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27
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56
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28
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57
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09
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29
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58
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11
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30
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12
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13
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注意：1、请务必在□内打“√”；2、有特殊检查的请与实验室联系。联系电话：

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