儿童室性早搏

可能的原因：自主神经功能不稳定 ① 交感神经功能亢进：肾上腺素高，心肌细胞Ca2+内流，自 动除极加速，自律性增高，表现为日间活动心率快时出现 早搏 ② 迷走神经功能增强：Ach增多，动作电位降低，时程缩短， 复极减慢，夜间睡眠时迷走亢进，心率减慢，出现早搏
2、左室假腱索：假腱索存在特殊自律细胞及假腱索对室壁有 牵引力有关 有假腱索者室早发生率15.3%，无假腱索者室早发生率4.3% 纵行条索或较粗（＞2mm）与室早显著相关 此类室早药物治疗效果不佳
3、不明原因的病例中，经心内膜心肌活检结果 59例青壮年患者，50.8%有心肌炎病理改变 45例不明原因期前收缩患儿，43例有心肌炎病变[
亚临床 心肌炎 但是心内膜的活检极难开展，对诊断帮助不大
4、伴发有上呼吸道感染： 上呼吸道感染就诊时发现有早搏，无任何临床表现和心 电图改变、心脏结构及功能正常，有可能存在： ① 轻型心肌炎：CK-MB或CTn-I正常或轻度升高，运动试验 早搏增多，但经营养心肌治疗或抗心律失常治疗后早搏 在短期内消失 ② CK-MB或CTn-I正常,运动试验早搏减少，治疗前后无明 显变化，不考虑心肌炎，可能病毒感染诱发。
③ 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。
根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。 ① 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； ② 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症； ③ 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 ④ 心脏自主神经功能的影响。
运动试验
运动心电图试验（exercise testing）:是一项模拟身来自百度文库体极限运动，增加氧耗，观察心脏储备功能的安全、有效、 易行的诊断技术。对心律失常的诊断及鉴别诊断具有重要 意义。运动试验可抑制良性心律失常，而诱发或加重病理 性心律失常。3岁或以上儿童可采用平板运动试验，3岁以 下或不合作或没有设备的，可采用蹲立运动试验。
5、先天性心脏病发生室性早搏： 可能是心脏畸形引起严重的血流动力学的改变，此种情 况下早搏的危险性大，必须积极治疗。 6、心肌病、风湿性心脏病伴有期前收缩提示原发心脏病加 重，有可能发生室速、室颤可能，必须积极治疗。 7、心脏病手术过程中或术后早期，较容易发生期前收缩， 可能与低温麻醉、手术及导管刺激，心肌暂时缺血缺氧所 致
早搏对机体的影响
室性早搏一般不引起严重的血流动力学的变化，但早 搏可使心输出量下降： 每次 期前收缩心输出量较窦性减少约20% 室性期前收缩达36次/分，CO下降10% 期前收缩越早，每搏损失量越大 长时间的早搏导致心功能下降、心肌肥大，极少数患儿 有可能转化为心肌病
诊断与鉴别诊断
1、诊断：根据心电图诊断可以明确，主要是明确病因及性质 2、鉴别诊断：主要与室上性早搏伴室内差异性传导鉴别，后 者可有提前出现的房性P‘波或逆行P‘波，代偿间隙不完全。 3、诊断流程： ① 全身检查：尤其是一般状况 ② 常规心电图、胸片、心彩超 ③ 心肌酶谱及CTn-I ④ 动态心电图 ⑤ 运动试验
室性早搏
多源性早搏
插入性 早搏
二联律
Ron T
室性并行心律
病因
精神紧张、自主神经功能紊乱、胃肠道疾病、胆道疾病 药物：洋地黄、抗心律失常药物过量或中毒 电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁 心脏疾病：心肌炎、心肌病、先心术中术后、假腱索、 风心、二尖瓣脱垂 5. 全身疾病：缺氧、中毒、SLE等 1. 2. 3. 4.
DCG特点:
非创伤性检查，
动态的,常态下,
长时间的连续纪录, 信息量大，病变发现率较高
DCG临床应用： ------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析 四大功能： ① 心律失常分析 ② 心肌缺血分析 ③ 心率变异性分析 ④ 起搏信号分析
DCG在心律失常诊治中的应用： ① 捕捉发作性心律失常，明确诊断；
4、室性早搏分级：Lown氏分级 0级:无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次。 Ⅱ级：频发，每小时多于30次，或每分钟多于6次。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室性期前 收缩）反复出现。 Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
疗效评价及疗程：
1. 早搏明显减少或消失------有效—减量维持 2. 早搏无明显变化--------无效---换药 3. 出现新的心律失常----高度怀疑抗心律失常药导致—停药 控制在5次/次以下，一般疗程1-6月
预后
1. 儿童室性早搏预后良好，器质性室性早搏经正规抗心律 失常和原发病治疗，大多数预后良好，平均消失时间4.5 年，与用药与否无明显关系。 2. 做好随访，每6-12月复查心脏彩超，以防心脏扩大导致 心肌病
CK-MB测试结果高于总CK的值的原因:目前常用 的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMB＞CK的 情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常 情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在 忽略CKBB的基础上的，即是用抗体抑制M亚基，所以 CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出 的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该 为测定的2倍。但如果CKBB存在就会使结果偏高，即测 定的CKMB活性＝CKMB＋2CKBB，如果CKBB＞ CKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBB＋CKMB＞ CKBB＋CKMB＋CKMM，即测定得的CKMB活性＞CK 活性。
评价标准：
① R波为主的2个或2个以上导联，ST段呈水平或下垂型下 移≥0.075mV，持续2min以上 ② R波为主的2个或2个以上导联，T波由直立变明显倒置持 续2min以上 ③ 原有心律失常加重或出现新的心律失常
运动试验的并发症和禁忌症：
运动试验的并发症：发生率1.79%，主要有胸痛、头晕、 晕厥，低血压，严重心律失常如VT、PVST等 禁忌症：梗阻性心肌病、艾森门格综合征
蹲立运动试验：该方法不受时间、条件限制，可由临床
医师自己根据需要执行。具体方法： ① 两腿稍分开，手不扶物连续蹲立50-60次，先慢后快在 60-75秒完成； ② 连续连续蹲立40-50次后在原地跳跃20-30次，使运动后 即刻心率达150-160次/分，如未达标可持续运动到达标 为止。3岁左右不合作可由家长带着随意跳跃或跑步，使 心率达150次/分即可， 达标者立即卧床做10s内记录即刻心电图，后于2、4、4、 6、8min重复体表心电图
② 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生
机制、判断程度和危险性、推测预后； ③ 了解心律失常发生与日常活动的关系； ④ 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；评价抗 心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。 ⑤ 协助诊断病态窦房结综合症
适应症： ① 怀疑心律失常需明确诊断的病人 ② 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；
4、判断室性早搏的性质：功能性良性早搏 ① 无心脏病病史或近期病毒感染史 ② 临床无自觉症状、心脏不大、心功能及心脏结构正常， 无器质性杂音 ③ 活动后心率增快，而早搏明显减少或消失 ④ 早搏呈单源性、无R-on-T现象，无其他心电图异常 其中第二、三条是最重要的依据。
辅助检查
动态心电图： 动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一 种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息 处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。
室性早搏的临床意义
1、正常健康儿童 部分健康儿童存在室性早搏，以新生儿期及青少年期多见 ① 24小时动态心电图检测新生儿 18%，1岁6%，4-6岁8%， 9-12岁14%，13-15岁27%[1] ② 100例14-16岁青少年，室早41%，其中75%为单源性， 25%为多源性
[1] Nagashima M, Matsushima M, Ogawa ACardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2):103-8.
儿童室性早搏的诊治
金华市中心医院 浙江大学金华医院 儿科 徐建新
概述
1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏点提 早产生的心室激动，是小儿时期最常见的心律失常。
2、儿童期的室性早搏大多没有任何症状，少部分年长儿童 可有心前区不适、胸前撞击、心脏突然停顿的感觉，许多 病人是在体检或其他原发疾病就诊时发现，大多呈良性过 程。 3、心电图特点： ① 提前出现的QRS波，宽大畸形，T波与主波方向相反 ② 提前的QRS波前无P波 ③ 代偿间期完全 ④ 单独或联律出现 ⑤ 单源或多源
药物选择
儿科抗心律失常药物种类选择有限，以口服、单一给药为主 1. 心律平：儿科最常用一线药，5-7mg/kg.次， q6-8h，最大 量＜150mg/次，维持治疗量2-3mg/kg.次 2. 胺碘酮：20mg/kg.d，tid ，1-2W后减量至1/3量，qd或 qod维持 3. 美西律：二线药，15-20mg/kg.d,tid或qid 4. 洋地黄中毒者：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英钠针13mg/kg .次 IV 5. 普萘洛尔：室性早搏伴窦速或运动诱发的室性早搏，14mg/kg.d tid 6. 室速：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 7. 射频消融
活动平板运动试验： 活动平板分1-7级，每级运动3min，平板转速0.85Km/h， 斜度自10%开始，每级同时增加转速0.4Km/h，斜度2%， 或仅增加速度，或仅增加斜度，至出现明显症状或最大心 率的85%为止。活动后10s做心电图，后于2、4、4、6、 8min重复体表心电图。
评价标准：
① ST段下移≥0.1mV，或运动前有ST段下降者，运动后在 原有基础上再下降0.1mV，持续2min以上 ② 在R占优势导联，运动后出现T波由直立变为倒置 ≥0.15mV，持续2min以上 ③ U波倒置者 ④ 原有心律失常加重，或出现其他心律失常。
治疗
室性早搏大多不需要治疗已成共识，以下情况可考虑予以治疗 ① 电解质紊乱致室性早搏，必须积极治疗 ② 药物中毒者停药后仍有早搏 ③ 心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者在治疗原发病的同时， 如早搏增多或有明显的症状者 ④ Lown 3级以上 ⑤ 功能性早搏＞10次/分，可予治疗，如效果不佳可停药观察