中医确有专长考试表格填写方法

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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1:中医师承出师考核考试申请表1•一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚2 •表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3 •相片一律用近期一寸免冠正面半身照表格2:中医师承关系合同书师__________________________员__________________________期__________________________期__________________________ 甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自 _____ 年—月 —日至 __________ 年—月—日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1 .中医专业基础知识与基本技能:2.中医学术经验: 3．中医技术专长：出生年月：单位名称及地址:出生年月：单位名称及地址或家庭住址:五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

中医专长和师承人员申请表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

中医确有专长考核考试申请表

中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4(个人简历应从小学写起。

中医医术确有专长人员申报表格

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

中医医术确有专长人员申请表格

姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年月日
推荐材料二
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年月日
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
ห้องสมุดไป่ตู้邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学口家传口跟师口自创口
医术渊源
个人学习
经历
推荐材料一
推荐医师基本情况

传统医学医术确有专长考核申请表(等表格)

传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族照片出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4．个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件2传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名：时间：年月日执业医师证明签名：时间：年月日签名：时间：年月日签名：时间：年月日注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。

县（区）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日地（市）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日备注注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日序号姓名性别年龄确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。

当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。

于是，我降临在了人间。

我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。

中医医术确有专长人员(师承学习人员) 医师资格考核申请表

附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

速看!中医专长考核可以填申请表了,想报名赶紧下载

来源：根基医考据国家中医药管理局官网整理新年新气象，好消息也是层出不穷。

今天根基医学从国家中医药管理局发布的政策文件里发现了这么一则重磅消息——《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》已经正式发布，想要报名的朋友可以先人一步了！《中医医术确有专长医师资格考核注册管理暂行办法》第二章规定，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核的主要是两类人员：以师承方式学习中医的和经多年实践，医术确有专长的，所以表格也分成两种。

下面我们就分别来看看申请表到底长啥样（表格上附有填写说明）！第一部分师承学习人员申请表格填表说明：第1-2页由申请人本人填写。

填表说明：第3页由指导医师填写。

填表说明：第4-5页表格样式一致，由2名推荐医师填写。

第6页由各级中医药主管部门填写，在这里不做赘述。

第二部分多年实践人员申请表格填表说明：第1-2页由申请人本人填写。

第3-4页表格格式和师承人员申请表一样，要求可参考前面内容。

第5页由各级中医药主管部门填写，在这里不做赘述。

虽然各个省份关于中医医术确有专长考核的具体细则还没出来，但是报名申请表已经定下来了。

想参加考试的朋友赶紧下载表格早点研究，缺什么资料提前准备，以免因为资料不齐，错过报名时间。

一本证书并不能作为评价医术靠不靠谱的唯一标准，但执证上岗的确能让您工作更加踏实。

希望新的一年，越来越多的“无证”人员都能顺利通过考核，安心地为基层老百姓去除病魔、带来福音！附件1：中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表推荐材料一填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表

申请考核类别中医□、蒙医□、藏医□、维医□ （请在相应□打√）
申请人身份证明复印件粘贴处
以下内容请师承人员填写
姓名
出生日期
技术职务
任职时间
从事临床工作时间
老工作单位名称师主要学术经验或技术专长：主
要
情
况
年月日年月
《执业医批准行医资格部门师法》颁取得行医资格时间布前已取开始执业时间得有效行具体执业地点医资格者执业类别与范围《执业医批准跟师学习部门师法》颁跟师学习开始时间布前未取取得《出师合格证书》时间得有效行试用机构名称医资格者开始接受试用时间
传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表
考核机构名称
（考核机构填写）
国家中医药管理局制
填表说明
1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。
2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、“相片”一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。 5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构的中医（药）主管部门备案。
负责人签名：
部门盖章：年月日
考核机构复审意见负责人签名：
部门盖章：年月日
考核方式及主要情况记录
考核负责人签名：

《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核(师承人员)申请表 (样表)

附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。

签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。

8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。

9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.页面不敷，可自行添加。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

上海中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表

上海市中医医术确有专长人员医师资格考核报名信息表（《中医药法》施行前从事中医医术实践活动满五年的人员）报名序号：填表说明1.本表格由申请人连同报名材料一并提交，“基本信息”由申请人填写，“报名序号”及“提交材料目录”由区卫生行政部门审核后填写。

2.报名序号编号规则为：第1-4位为年度代码，第5位为考核分类代码（师承学习类为“S”，多年实践类为“D”），6-8位为区行政区划代码，9-11位为报名序号。

一人一号。

例“2018S104005”，“2018”为年度代码，“S”为师承学习分类代码，“104”为徐汇区行政区划代码，“005”为第5位申请人的报名序号。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表填表说明１．本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

　２．一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

　３．第１－２页由申请人填写，第３－４页由推荐医师填写，第５页由各级卫生行政部门（中医药主管部门）填写。

　４．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

　５．照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

　６．文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

　７．工作单位：没有工作单位者，填“无”。

　８．医术实践地点：应具体到上海市ＸＸ区ＸＸ街道（乡、镇）。

　９．医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

　（１）“医术专长”填写内容为：“＊＊中医药技术方法治疗＊＊疾病（或＊＊专科）”。

“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过３种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过１种。

　例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺推拿治疗肺胀病等。

　（２）中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科目录》和《中医医疗技术目录》填报。

　１０．近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。