重症监护护理质量标准

重症监护护理质量标准

一、重症监护一般护理 （一） 工作目标。

完成生命体征监测及患者生活基础护理。 （二） 工作规范要点。

1. 严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医 师。疼痛患者见疼痛护

理。

2. 保持静脉通路通畅，24h 输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。

3. 使用微泵输入血管活性药物时，

应严密观察并记录生命体征，

尤其血压的变化， 及时通

知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。

4. 定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师

5. 气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。

6. 按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流 量及色泽等情况。

7. 病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、 拍背（一般Q2h ）,鼓励

清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。

8. 对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。 9. 遵医嘱使用约束带患者见约束护理。

10. 有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。 11. 做好基础护理和生活护理。

（1） 保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。 （2） 若病情许可，每日床上沐浴或擦身

1次，包括洗脚及会阴护理。

（3） 口腔护理每日2〜3次，洗脸和头发护理每日 2次。

（4） 协助进食、服药。

12. 按时认真书写危重护理记录单，

正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，

准确反映

病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。

13. 了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。

（三）结果标准。

2. 护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。

3. 基础护理落实到位。

4. 护理操作规范、准确。

5. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、多发伤

（一） 工作目标。

完成各脏器功能监测，确保患者安全。 （二） 工作规范要点。 【病情观察】

1.

呼吸系统监护 呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、

病情的关系。

（1） 神志变化：患者出现神志改变， 如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴 留。 （2） 肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。

2. 循环系统监护

1. 患' 井十人 者安全。

(1)意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重：脑

灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。

(2)皮肤色泽：皮肤色泽可反应外周循环状况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀，

皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。

(3)体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。体表

温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接

测得。

(4)尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量＜30ml/h表示组织灌注不足。

(5)脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。

3.肾功能监护：

(1)尿量的监测：应每15〜30min监测并记录1次。如果心率快，脉搏细速，无创血压

为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，

贝U应每5〜10min测量1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。

(2)尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为600〜800mmol/L,当肾功能衰

竭时，尿渗透压大于正常。

(3)内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。

(4)生化检验：主要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。血尿素氮正常值

为3.213〜7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4〜176.8卩mol/L。

4.中枢神经系统监护

(1)观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。如呼之有反

应但反应迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。患者由

昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或

一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。

(2)观察瞳孔大小(正常成人瞳孔成圆形，直径2〜5mr)双侧瞳孔是否等大对称、对

光反应是否灵敏。一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍，提示可能发生脑疝；双侧

瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，提示有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。5.部分指标的监测。

(1)监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6〜

12cmH2O中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中

心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺

动脉高血压。

(2)漂浮导管血流动力学监测。导管路径为右颈内静脉T上腔静脉T右心房T喉心室T 肺动脉分支，可以监测肺动脉楔

压，能较准确地反映左房的变化。肺动脉楔压正常值为1.064〜1.596kPa(8〜12mmHg)肺动脉楔压＞

2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全，肺动脉楔压＜1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。

(3)动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创伤

压力监测更精确。

【专科护理】

1.保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入，以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻

身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气管切开者按气管切开常规护理。

2.严密观察尿量，准确记录24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧