儿童医疗保障浅谈

儿童医疗保障浅谈

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。儿童医保也是重要的医保问题之一。

1.儿童医疗保障发展历程

1.1 计划经济体制下的儿童医疗保障

城镇儿童：半公费半劳保医疗保障政策。建国初期，我国建立了公费医疗和劳保医疗制度，明文规定享受公费医疗和劳保医疗的工作人员，其子女就诊费用由公费和劳保医疗各承担一半。受客观条件限制，保障水平尽管不高，但半公费半劳保政策对城镇儿童的健康保障发挥了积极作用。

农村儿童：传统合作医疗制度。1956 年建立的合作医疗制度，简称“传统农合”，按照“集体出大头、个人出小头”的筹资原则在农村集体和个人之间进行分担，向农村公社成员包括农村儿童提供基本医疗保障。传统农合以较小的资金投入有效满足了农民家庭基本卫生保健需求，解决了农村地区“缺医少药”问题，促进了农村儿童获得基本卫生保健。20 世纪 50 年代到 70 年代末，农村儿童死亡率大幅下降。

1.2 经济体制转轨期儿童医疗保障逐渐缺位

城镇儿童医疗保障逐渐弱化。改革开放后的经济转轨期，国有和集体企业经济效益下滑，原先的城镇医保政策非社会化, 人群覆盖面窄、资金开源不足等诸多问题显现，难以解决这些企业职工及其子女的基本医疗保障问题，医疗费用无法报销，使儿童的半劳保、半公费政策“名存实亡。1998年，国家建立了城镇职工基本医疗保险，但职工子女被排除在制度之外。

传统农合萎缩导致农村儿童医保缺失。全国陆续开展以家庭联产承包责任制为核心的农村集体经济体制改革，人民公社体制逐渐解体，“队为基础，三级所有”的核算体系被代替，传统农合失去了资金筹集的制度基础和制度运行的组织基础，走向了萎缩。截至 1989 年，继续实施合作医疗的行政村只占全国行政村总数的 4.8%。农村居民的医疗风险重新裸露，农村地区医疗费用快速上涨。大部分农村儿童医疗费用完全由家庭独自承担。

上世纪 90 年代至本世纪初各地的探索。上世纪 90 年代，上海市首先开始试点儿童住院医疗互助金制度。随后，北京、成都、河北等省市陆续开展互助金试点，弥补当时社会保障体系中 0-18 岁人群的医疗保障空白。2004 年，上海市政府制定出台了我国第一个针对儿童群体的正式社会医疗保障制度。之后北京、苏州等也制定了类似制度。这阶段我国的儿童医疗保障探索主要集中在社会互助金和针对儿童的社会医疗保险两种模式。

新世纪基本医保体系逐渐完善，儿童重新纳入医疗保障2003 年，新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）建立，遵循了以农村家庭为单位自愿参加原则，将农村儿童重新纳入医疗保障，对保障农村儿童健康及减少因病致贫返贫现象起到积极作用。2007 年，城市地区建立了城镇居民基本医疗保险制度，将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童纳入保障范围。2016年，随着“两保合一”，医保制度、经办机构等整合，实现了城乡儿童医保筹资和待遇的统一。此外，从2010 年农村地区开始部分儿童重大疾病试点，到 2012 年国家推行城乡居民大病保险，将儿童重特大疾病纳入国家医疗保障体系，进一步减轻了大病患儿的家庭负担。

儿童医疗救助政策。2005 年，城乡医疗救助制度纳入国家基本医疗保障体系，城乡医疗救助和居民基本医疗保险在我国的医疗保障体制和医疗卫生服务中发挥了重要作用。儿童作为普通的城乡居民享受基本医疗保险和城乡医疗救助制度，但没有作为独立主体享受特殊对待。2010 年，国家开始尝试建立专门针对大病儿童的医疗救助制度。卫生部、民政部等部门联合发文，确立儿童大病救助机制，确定优先救助的儿童重大疾病病种。慈善组织开展了 130 多个儿童大病救助项目，覆盖了 10 多种儿童重大疾病，对数万名患儿实施了救助。从实施效果看，先经基本医保报销，再经民政相应救助，再由慈善组织给予救助，有助于减轻患儿家庭医疗负担。

儿童补充医疗保险探索。在基本医疗保险制度外，各地通过开展儿童补充医疗保险，为儿童提供进一步保障。一是通过个人缴费，由政府建立针对儿童的补充医疗保险，二是个人自愿购买儿童商业医疗保险。2002 年我国商业健康保险公司仅有 42 家，2011 年底已达152 家。近几年，商业健康保险更是飞速发展，儿童商业健康保险的引入，对医疗保障起到了很好的补充作用。

2 我国儿童医疗保障政策存在的问题

基本医疗保障体系并未完全体现“儿童优先”同一家庭中，儿童享受到的城乡居民基本医保的实际报销待遇远低于城镇职工医保；儿童类医疗卫生服务多见于门急诊服务，但目前城乡居民保险侧重于住院。农民工家庭的随迁儿童，异地就医报销水平低于原籍。

患重大疾病或者病程较长的疾病，基本医保目录外诊疗服务项目和药品需要自费，患儿家庭经济负担仍较重。

医保资源整合和衔接不够，分散了儿童医保效果。我国医疗保障资源缺少横向整合和有效衔接，影响了儿童大病的救助效果。基本医疗保障制度之间衔接不够紧密，难以发挥制度的叠加效应；慈善资源与政府医疗救助资源缺乏有效整合，困难群众在享受基本医保、城乡医疗救助后，难以享受慈善救助；慈善资源之间缺少信息共享、资源分配不平衡、救助效率不高等也影响了儿童重特大疾病的保障效果。

儿童商业医保的保障水平有限，监管难度大我国儿童商业医保尚处于起步阶段，保障水平有限。部分儿童商业医保产品的定点医疗机

构数量少于基本医保定点医疗机构，且不全重合。患儿医疗费用获得的商业医保补偿较少。此外，儿童商业医保对目录外自费部分以及特需服务保障不足，一定程度上影响了实际报销水平。另外，各商业保险公司针对儿童医保的险种都有特定、复杂的理赔程序以及费用赔付方式，加大了监管难度。

基本医保范围内儿童用药品种和数量有限，服务供给不足医保已将含有“少儿用”“儿童用”等字样的药品纳入目录，但儿童医疗资源仍然不足，如儿童用药短缺、适宜剂型不足、相对数量较少。同时，儿科医生的缺乏及儿科建设的不足也影响了儿童医疗服务的供给。

3.国际经验

世界各国普遍重视儿童健康，为儿童提供了可承受的较高水平的医疗保障。在医疗服务提供和医疗保障制度建设方面，儿童可随其父母获得家庭联保或获得国家财政拨款。在国民整体医疗保障水平较高的国家，儿童医疗保障待遇与全体国民保持一致或略高。在国民整体医疗保障水平较为有限的国家，医疗保障资源向儿童倾斜，以保障儿童享有较高的医疗保障待遇。

(1)纳入国家总体医疗保障制度

在实行国家卫生服务制度的国家（如丹麦、葡萄牙、澳大利亚等），政府负责向全体国民免费或低费提供医疗服务，儿童作为国民的一部