病理学 肝硬化课件

反复交错进行
肝小叶
连接、分割、包绕
假小叶
肝脏结构改建、血液循环改建
肝硬化
（三）病理改变

1、镜下： ①正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 ②假小叶：
a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b 中央静脉缺如、偏位或多个。 c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、 坏死、再生，有淤胆现象。
③周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的形成。
（四） 临床与病理联系
1、门脉高压症 2、肝功能障碍
①蛋白合成障碍：白蛋白↓、白/球↓ ②激素灭活减弱：
雌激素灭活↓→蜘蛛状血管痣、肝掌 男子乳腺发育症、睾丸萎缩 女性月经不调、不孕
③出血倾向： ④胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 ⑤肝性脑病
蜘蛛痣
肝掌
男子乳腺发育症
雌激素灭活减弱
蜘
蛛
痣
肝
掌
出血倾向：
肝功能不全
门脉高压症
（四） 临床与病理联系
1、门脉高压症
原因： ⑴ 窦性阻塞 ⑵ 窦前吻合 ⑶ 窦后阻塞
1.门脉高压症
肝硬化时肝内血液循环变化示意图
⑴ 窦性阻塞 ⑵ 窦前吻合 ⑶ 窦后阻塞
小叶下V
肝A 门V
小叶下V
门脉高压症表现：
① 慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进 ② 胃肠道淤血、水肿：消化反酸呕吐；胃内容物排出困 难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂 →大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→ 急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛； 穿孔气体溢出→双膈下积气。

分析题：： 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？ 诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？ 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病 理联系。
肝 硬 化
Liver cirrhosis
一、概念：

由于肝细胞弥漫性变性、坏死、 纤维组织增生和肝细胞结节状再生， 这三种病变反复交替进行而导致肝脏 变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾 病。
二、分类
1、国际纯形态学分类：
大结节型：直径>1cm 小结节型：直径<1cm 大小结节混合型： 不全分割型：增生的结缔组织开始分割
假小叶形成（不完全分割型）
周围淋巴细胞浸润
（三）病理改变
镜下：
继发性：
肝细胞明显的淤胆、变性、坏死 坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状 核消失，称网状或羽毛状坏死。 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。
门脉性肝硬化
坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化
淤血性肝硬化
寄生虫性肝硬化
色素性肝硬化
肝 硬 化
Liver cirrhosis
五、胆汁性肝硬化
（一）原因
胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见
（二）分类
原发性：原因不明，与自身免疫有关 继发性：长期肝外胆道阻塞： 胆道上行感染
（三）病理改变
肉眼： 肝体积轻度缩小
中等硬度
小结节或无明显结节
深绿色或绿褐色
（三）病理改变
镜下：
原发性：
早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死→
胆管破坏→纤维组织增生伸入肝小叶内→
肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化
（又称无细胞硬化）

肝内胶原纤维的来源有三：
汇管区：成纤维细胞
肝窦周围：储脂细胞→成纤维细胞
网状纤维支架完好
小叶内：网状纤维塌陷
病变形成过程：
多种原因
损伤
肝细胞弥漫性变性、坏死 网状纤维支架塌陷
修复
肝细胞结节状再生
肝内胶原纤维增生
反复交错进行
肝小叶
连接、分割、包绕
髂V
下腔V
曲张的食管静脉 esophageal varices
男性，49，30年嗜酒史。 诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（＋），无出血，门脉高压性胃病。
直肠静脉（痔静脉）丛曲张
门脉高压症表现：
① 慢性淤血性脾肿大 ② 胃肠道淤血、水肿
③ 腹水：肝硬化最突出的临床表现
④ 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值
门脉高压症表现：
① 慢性淤血性脾肿大 ② 胃肠道淤血、水肿
③ 腹水：肝硬化最突出的临床表现
④ 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值
门静脉高压时的侧枝循环
内脏静脉血流经肝外的门V —腔V 吻合支回流到上、下腔V 门V 胃冠状V 肠系膜下V 脐旁V 脐周V丛 腹壁浅V 上下腔V
食管下段-胃底V丛 直肠V丛 奇V 上腔V


病史摘要
患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到 肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年 前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气， 有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之 交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓 解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力， 进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中 药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及 22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹 部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。 体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神 清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板， 全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。 临床诊断：? 十二指肠溃疡穿孔。



病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去 年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时 前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无 血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml， 头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有 乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢 性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝 肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查： 乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc 阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬 化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。 腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。
门脉高压症表现：
① 慢性淤血性脾肿大： ② 胃肠道淤血、水肿：
③ 腹水：肝硬化最突出的临床表现
门脉高压症表现：
① 慢性淤血性脾肿大：
② 胃肠道淤血、水肿： ③ 腹水：肝硬化最突出的临床表现
A：门静脉压↑→门静脉毛细血管流体静压↑→ →组织液回吸收↓→液体漏入腹腔 B：肝功能障碍→蛋白合成↓→低蛋白血症→？ 血浆胶体渗透压↓ C：肝功能障碍→醛固酮、抗利尿激素灭活减少→？ 血中浓度↑→水钠潴留 D：肝淋巴液生成↑

分析题：
1．你同意临床诊断吗？为什么？
2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下 可见哪些病理变化？ 3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现 的症状和体征，以及所发生的并发症。

参考答案： 1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛； 反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上 腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊 断。 2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织 层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃 疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状 增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后 壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
假小叶
假小叶：
假小叶
肝硬化时,正常肝小叶结 小叶周边：纤维组织 构被破坏，增生的纤维组 小叶内：肝细胞 织将原来肝小叶分隔包绕 中央静脉： 成大小不等的、圆形或椭 圆形的肝细胞团,是肝硬 化的诊断依据。
假小叶
病变形成过程：
多种原因
损伤
肝细胞弥漫性变性、坏死 网状纤维支架塌陷
修复
肝细胞结节状再生
肝内胶原纤维增生
（二）病变形成过程：
多种原因
损伤
肝细胞弥漫性变性、坏死 网状纤维支架塌陷
修复
中央静脉
肝细胞索 肝血窦
肝小叶模式图
肝小叶光镜结构
病变形成过程：
多种原因
损伤
肝细胞弥漫性变性、坏死 网状纤维支架塌陷
修复
肝细胞结节状再生
肝内胶原纤维增生

1.
肝内胶原纤维的来源有三：
汇管区成纤维细胞增生
2.
3.
肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞


病史摘要
患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼 吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛， 以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年 发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作， 服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软， 无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药 治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不 适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩 部，面色苍白，大汗淋漓人院。 体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸 浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳 痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。 急诊手术。行胃大部切除 . 分析题： 1．你同意临床诊断吗？为什么？ 2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变 化？ 3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征， 以及所发生的并发症。


参考答案： 1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便； 蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝 标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后 期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。 镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠 淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激 素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝 性脑病。