复治涂阳肺结核患者耐药特点及相关因素分析梁冰

复治涂阳肺结核患者耐药特点及相关因素分析梁冰，魏运金，伍红，何庆秋，欧阳彩虹，黄瑞霞

广东省广州市胸科医院二门诊（510095）

【摘要】目的通过分析2010年全年复治涂阳结核患者的耐药状况，探讨当前复治涂阳肺结核患者的耐药性发展趋势及复治的原因。方法对复治涂阳肺结核患者105例痰培养阳性的标本采用绝对浓度间接法试验进行耐药性测定，筛选出60例耐药肺结核病例，结合病例分析其耐药种类及复治的相关因素。结果复治涂阳肺结核患者105例，其中痰培养阳性且菌型鉴定为结核分枝杆菌的60例(57.1%);涂阳培养阴性15例(14.3%);耐多药19例(31.7%)，单耐药3例(5%)。复治涂阳培养阳性但菌型鉴定为非结核分枝杆菌18例(17.1%)。结论复治涂阳结核患者不仅是主要的传染源，而且具有潜在的耐药风险，耐药情况比较严重。耐药原因比较复杂，相关因素随着社会的发展而发生了变化，需要更严格的执行结核病控制策略。通过加强疾病的健康教育，建立良好的医患关系，提高患者的依从性，加强服药指导，强化直接督导下的短程化疗(DOTS)策略的执行，从而最大限度地避免获得性耐药患者的产生。

【关键词】结核;复治涂阳;药物敏感试验;耐多药结核病;依从性

结核病在我国仍是影响生命与健康的公共卫生问题。国家为了控制和预防结核病的发生与发展，于1997年把结核病从丙类定为乙类传染病进行管理，但在实际工作中，仍有为数不少的复治涂阳病例，这对预防结核病传播，切断传染病起了反向作用。2007—2008年全国结核病耐药基线调查显示，初治涂阳肺结核患者总耐药率为35.2%，复治涂阳肺结核患者总耐药率为55.17%，耐药形势非常严峻［1］。复治涂阳肺结核患者不仅是重要的传染源，而且具有潜在的耐药风险。通过分析2010年全年复治涂阳结核患者的耐药状况，探讨当前复治涂阳肺结核患者的耐药性发展趋势及复治的原因。

1资料与方法

1．1一般资料自2010年1月1日至12月31日，在广东省广州市胸科医院二门诊登记在册的涂阳患者696例，其中复治涂阳肺结核患者105例，取痰培养阳性标本采用绝对浓度间接法试验进行耐药性测定所筛选出60例菌型鉴定为结核分枝杆菌的耐药肺结核病例进行分析。

1．2耐药及菌型检测用BACTEC MGIT960培养基进行结核菌培养，做出菌型鉴定及13种抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、环丙沙星片、莫西沙星、左氧氟沙星、克拉霉素、利福布汀、丙硫异煙胺、阿米卡星、力克菲疾（力克）的药物敏感试验，采用绝对浓度法，按耐药性标准［2］判断结果。

1．3复治相关因素的调查内容将复治涂阳肺结核患者分别从4个变量来分析：（1）痰涂片的菌量；（2）曾接受初治的治疗时间；（3）初复治的次数；（4）人口结构（流动人口或城市人口）。

1．4相关定义（1）复治：因结核病不合理或不规律治疗≥1个月的患者、初治失败和复发患者［3］；（2）单耐药：对1种抗结核药耐药；（3）多耐药：对2种或2种以上抗结核药耐药（同时耐异烟肼和利福平者除外）；（4）耐多药：至少对耐异烟肼和利福平者耐药；（5）广泛耐药：在耐多药的基础上，对任意一种氟喹诺酮类药物及3种注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中任意一种耐药［4］；（6）全敏：对一、二线抗结核药全部敏感。

2结果

2．1复治涂阳肺结核患者的一般特点2010年广东省广州市胸科医院二门诊登记涂阳患者为696例，其中复治涂阳肺结核患者105例，占15.1%。男78例，占74.3%；女27例，占25.7%。复治涂阳肺结核患者中初治失败10例，占9.5%，复发95例，占90.5%。大于60岁老年人29例，占27.6%；中青年76例，占72.4%。

2．2复治涂阳肺结核患者的细菌学特点105例复治涂阳肺结核患者中，培养阴性15例，占14.3%；菌型鉴定为非肺结核分枝杆菌的18例，占17.1%；菌型鉴定为结核分枝杆菌的60例，占57.1%；未能配合做痰培养的12例，占11.4%。

2．3复治涂阳肺结核患者的耐药特点单耐异烟肼2例，单耐利福平1例，多耐药的（异烟肼+利福平）的8例；耐多药及广泛耐药11例，总耐药率为36.7%。对全部抗结核药仍然敏感38例，占63.3%。

2．4形成复治涂阳肺结核的相关因素105例复治涂阳肺结核患者中，痰菌量分1+、2+、3+、4+，涂片菌量越高耐药的概率越大。涂片2+以上耐多药16例，占耐药的72.7%。初治时的治疗时间和人口结构等结果见表1。

表1复治的相关因素分析

项目例数构成比（%）

痰涂片菌量

1+5350．5

2+3533．3

3+1211．4

4+54．8

初治时治疗时间

＞30d且＜180d5552．4

不按医嘱坚持治疗4340．9

用药不合理、治疗不规范1211．4

＞180d5047．6

接受治疗的次数

2次8278．1

≥3次2321．9

人口构成

流动人口6763．8

城市人口3836．2

2．5不按医嘱坚持治疗行为原因构成比不按医嘱坚持治疗行为原因构成比详见表2。

表2不按医嘱坚持治疗行为原因构成比

原因例数耐药率（%）

对自身疾病认识不足1841．9

更换居住地或工作单位1534．9

临床症状好转，自行停药37．0

药物不良反应明显24．7

服药地点太远37．0

经济困难，嫌药贵24．7

合计43100．0

3讨论

目前我国仍居全球结核病发病数首位，耐多药结核病发病率居全球第2［5］。复治本身就是耐药和耐多药产生的一个危险因素［6］。复治涂阳肺结核患者不仅是重要的传染源，而且具有潜在的耐药风险。本研究显示，2010年二分所收治的复治涂阳患者中，男性的比例（74.3%）明显高于女性，中青年（72.4%）明显高于老年人，复发病例（90.5%）明显多于初治失败。这种年龄特点说明老年人复治比例较低，可能是因为老年人生活较安定且有规律、能重视自己的疾病、依从性好、能按时规则服药。而中青年人由于工作、生活压力以及居住地的流动性问题，对自身的健康不够重视，掉以轻心，依从性差，总有诸多理由和借口不按医嘱坚持治疗，造成复治肺结核。另外，复发病例明显多于初治失败，初治失败大多与原始耐药以及非结核分枝杆菌有关。

本研究还发现，在105例复治涂阳肺结核患者中，涂阳培养阴性15例（占14.3%），这部分患者的诊断值得认真考虑和研究。二分所在医嘱患者送检痰培养往往都是在送涂片的第2天早晨，也就是说还没进行抗结核治疗，所以培养阴性并非抗结核药物的杀菌作用所致，可以忽略不计。是否存在“过治”的现象，需要我们临床医生根据患者的症状及X线片的表现等综合分析。另外，非结核分枝杆菌18例（占17.1%），这也影响到患者的用药问题。目前对非结核分枝杆菌肺病的治疗没有特效敏感药物，也无统一的较为理想的治疗方案，此类患者究竟是“治”还是“不治”都是两难。除此之外，还有涂阳但一直未做痰培养的患者12例（占11.4%），这不得不引起我们的重视，主要是管理出了问题。从患者就诊的第1天开始，就得把患者认真“管”起来，加强医护人员的责任心，利用宣教、追访等一系列的手段，提高宣教的技巧和方法，重视痰培养和药敏试验，为临床提供诊断和治疗依据。

本研究发现，在60例复治涂阳培养为结核分枝杆菌且做了耐药试验的病例中，仍有38例对一、二线抗结核药物敏感，占63.3%。多耐药8例（13.3%），耐多药11例（18.4%）。总耐药率为36.7%，低于全国的复治总耐药平均水平（55.17%）。可能与地域、发病人口构成有关。由于复治涂阳患者的耐多药和多耐药的情况仍比较严重，因此我们仍面临耐药结核病的严峻挑战。

对于复治涂阳肺结核患者相关因素的调查发现，城市人口仅占36.2%，流动人口占63.8%，无论是患病率还是总耐药率流动人口均明显高于城市人口，这与王海东等［6］的调查不相符。因为涂片菌量的多少，受到患者的留痰方法、送检时间、检验人员操作的影响，假如剔除这些影响环节，涂片菌量的多少与耐药之间是否有必然的关系，有待进一步的研究和探讨。另外，对于初治时接受治疗的时间是影响复治涂阳肺结核患者产生耐药的危险因素之一，同时也说明不规则治疗时间或接受治疗的次数越多复治的可能性越大，产生耐药性也就越大。而不规则治疗关键是不按医嘱服药，其中由6个常见的原因构成。由此可以看出，提高患者的依从性尤为必要。

我国结核病患者的依从性不容乐观，这点在本文中也充分地显示出形势的严峻。无论是中青年还是老年人，都有其造成依从性差的主观和客观原因。老年结核病患者的依从性差主要是因为年老体弱、对药物不良反应耐受差，容易造成拒服或自行停药。而中青年结核病患者，多数因为工作原因、返乡、服药时间长而中断或停药。有些结核病患者因为自觉症状明显好转自以为“痊愈”而自动停药。另外，经济原因也是造成不按医嘱坚持治疗，影响结核病患者依从性不可忽视的因素。虽然在当今经济高速发展，但仍然有一部分人生活在“低保”的行列，尽管有政府的救济和优惠政策，患者还是要负担一部分的检查和辅助治疗的药物费用，这些都给患者增加了经济负担。要解决这个问题主要靠国家和政府的投入，才能从根本上解决好这个问题。