第六章 健康保险 《人身保险》PPT课件

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• （2）规定给付比例 • 在医疗保险中，对超过免赔额的医疗费用规定一个给付比例，如70%或90%，
其余则由被保险人自己负担。 • （3）规定给付限额 • 在合同中规定最高保险金额，超出部分由被保险人自己负担，保险人通常采用
这种方法控制总体赔付水平。
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• 6．兼具给付性和补偿性特征 • 有些险种呈现给付性，而另一些险种则具有明显的补偿性。 • 7．给付时经常参照既往理赔经验
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• （七）协调给付条款 • 该条款规定了优先给付计划和第二给付计划，目的是防止享有双重团体医疗费
用的团体被保险人获得双重保险金给付。优先给付计划必须给付所承诺的全部 保险金，当付清所承诺的保险金之后，被保险人即可依据第二给付计划向保险 人提出索赔，同时声明优先给付计划已支付的金额。然后，第二给付计划按照 协调给付条款的有关规定，给付保险金。
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• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
其他某个险种之上。 • （2）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期 • （3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度较高。 • （4）疾病保险的保险期限较长。 • （5）疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清
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• 二、重大疾病保险(Critical Illness Insurance) • （一）重大疾病保险的定义 • 重大疾病保险，是指被保险人在保险期间患有保单规定的重大疾病或因疾病身
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• （二）健康保险经营的特征 • 与人寿保险、人身意外伤害保险经营相比，健康保险经营具有以下七个特点： • 1．承保风险较为特殊 • 疾病是健康保险承保的主要风险，影响疾病的因素远比人寿保险和人身意外伤
害保险的要复杂，逆选择和道德风险都更严重。 • 2．保险期限较短，通常为一年 • 除重大疾病保险外，绝大多数健康保险尤其是医疗保险常为一年期的短期合同
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三、失能收入保险的保险金给付方式和给付限制
• （一）保险金额和给付方式 • （二）给付期限 • （三）免责期间
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四、失能收入损失保险的类别和主要内容
• 失能收入损失保险有短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险两种。 两个险别的保险条款通常包括一般条款和特殊条款两部分。一般条款包括免责
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• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
保险金，亦即保险金的给付额不能超过被保险人实际支出的医疗费。
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• 2．定额给付型医疗保险 • 定额给付型医疗保险是按照预定的数额给付保险金的医疗保险。 给付型医疗保险适用人寿保险通行的定额给付原则，保险人并不考虑被保险人
实际支出的医疗费多少，只是按照约定的金额给付医疗保险金。
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第三节 疾病保险
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
• （三）比例给付条款 • 也称共保比例条款。在健康保险中，由于是以人的身体为保险标的，不存在是
否足额投保的问题。同时Baidu Nhomakorabea于健康保险的风险不易控制，因此在大多数健康保 险合同中，保险人对于医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔 额以上的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。
• （一）健康保险标的的特征 • 1．健康保险的标的 • 健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤
害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。根据人身保险业界的习惯，往往 把不属于人寿保险、意外伤害保险的人身保险业务全都归入健康保险中。
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• 2．健康保险的特征 • （1）保自己 • （2）保现在 • （3）保身体 • （4）一般不指定受益人
第六章 健康保险
第一节 健康保险概述 第二节 医疗保险 第三节疾病保险
第四节失能收入损失保险 第五节护理保险
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第一节：健康保险概述
• 一、健康保险的涵义 （一）健康保险（Health Insurance）的概念 • 健康保险是指以因健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。 健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等
• 一、
疾病保险的概念及特点
• 1．疾病保险(Disease Coverage)的概念
• 疾病保险是指以特定的疾病为给付保险金条件的保险。当被保险人患合同约定 的疾病时，保险公司按保险合同规定的保险金额给付保险金，而不考虑被保险 人实际支出的医疗费用。
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• 2．疾病保险的基本特点 • （1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于
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二、医疗保险的主要种类
• （一）与医疗行为直接相关的医疗保险
• 1．基本医疗保险（Basic Medical Expense Coverage） • 基本医疗保险是由各种特定的被保障的医疗费用的分项赔付组成的。 常见的基本医疗保险包括门诊医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、综合
医疗保险。
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三、健康保险与人寿保险、社会医疗保险的区别
• (一)健康保险与人寿保险的区别 • （二）商业健康保险与社会医疗保险的主要区别
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四、健康保险合同的特殊条款
• 在健康保险合同中，除了适用人寿保险的部分标准条款，如不可抗辩条款、宽 限期条款和不丧失价值条款以外，还采用一些特殊条款。健康保险所特有的条 款主要包括以下九项：
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• （八）职业变更条款 • 该条款规定，如果被保险人转岗从事另一个风险程度较高的职业，那么保险公
司可以在不改变保险费率的前提下，调低保险金额。反之，如果被保险人转岗 到一个风险程度较低的行业，那么保险公司可以在不改变保险金额的情况下， 降低保险费率。其主要考虑是职业变更对被保险人的发病率和遭受意外伤害的 风险产生直接影响。
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• 4．承保标准十分严格 • 健康保险的承保条件比其他人身保险险种要严格得多。保险人需要对产生疾病的种种因素进行
严格审核，除了根据被保险人的病历来判断以外，其所从事的职业、居住地、既往病症、家庭 病史等也是重要的被审核因素。为了防范道德风险，同时尽可能地接受更多的投保要求，保险 公司核保人员在健康保险承保标准方面，一般采用以下三种做法： • （1）规定观察期 • （2）提供次健体保单 • （3）设计特殊疾病保单
规定一个总的赔付限额，也可以对每一项医疗费用规定最高限额。 高额医疗保险在经济发达、人身保险业务也发达的地区非常受欢迎。
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• 3.补充医疗保险（Supplemental Medical Policy） • 补充医疗保险有牙科费用保险、处方药费保险、眼科保健保险、生育保险、重
大疾病保险、长期护理保险等
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
导致失能的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。 • （二）失能收入保险的含义 • 失能收入保险又称失能保险、残疾收入保险、收入补偿保险，是指当被保险人因意外
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• 5．采用多种方式进行成本分摊 • （1）规定免赔额 • 只有超过免赔额，被保险人的医疗费用才能得到保险人补偿，免赔额以下的部
分由被保险人自己负担。免赔额的计算方式一般分三种：一是单一赔款免赔额， 针对每次赔款计算免赔额;二是全年免赔额，针对全年赔款总数计算免赔额;三 是集体免赔额，主要是针对团体投保者而言，小额医疗费用由被保险人自己负 担。
伤害、疾病导致收入中断或减少时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的健康保 险。 • 失能收入保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致失能的收入损失，另一种是补 偿因疾病造成的失能而致的收入损失。
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• 二、失能收入损失保险的主要特点 保险金的确定难度很大 保险金支付的重复性和长期性 费率厘定的难度较大 易发生道德风险
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• （二）健康保险承保风险的特点 • 一般而言，健康保险的被保险人主要面临三类健康风险： • 一是当被保险人去医院就医，可能产生巨额医疗费而无法承担的风险; • 二是工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带
来收入损失并可能导致健康状态恶化的风险； • 三是生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。
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• 健康保险承保的风险主要是人的疾病风险 • 构成健康保险所指的“疾病”，必须具备如下三个条件： • 1．疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起。 • 2．疾病由偶然的原因引起的，不是由长期存在的原因引起的。 • 3．疾病是由于非先天性原因引起的。
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二、健康保险的特征
• （一）既存状况条款(Pre-existing Condition Provision) 该条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付 保险金的责任。既往症是指被保险人在保单签发以前就已经存在但未在投保单 中如实告知的伤残或者疾病。
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• （二）免赔额条款 在健康保险中，一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定，即保险 人只负责超过免赔额的部分。
• 2.高额医疗保险（Major Medical Insurance Policy） • 高额医疗保险是对被保险人因疾病或意外事故所致的高额医疗费用提供保险保障。 主要有两种类型，
1.补充高额医疗保险 2.综合高额医疗保险 与基本医疗保险相比，高额医疗保险为被保险人提供了更大范围的保险保障。它可以
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• （九）保证续保条款 • 该条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照
约定费率和原条款继续承保。
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第二节 医疗保险
• 一、医疗保险(Medical Expense Coverage)的概念 • 医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即为被保险人因疾
病或者伤残需要治疗提供医疗费用保障的保险，它是健康保险中最重要的险种。 • 医疗保险的主要类型有： • （1）基本医疗保险 • （2）高额医疗保险 • （3）补充医疗保险
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• （二）从保险公司给付方式的角度考虑的医疗保险 • 1．费用补偿型医疗保险 • 费用补偿型医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标
准确定保险金数额的医疗保险。 补偿型医疗保险属于一种费用损失保险，适用财产保险中通行的补偿原则。它
的 特点：保险人在保险金额的限度内，按被保险人实际支出的医疗费用给付医疗
故时由保险人一次性给付保险金的保险。它是疾病保险最主要的险别。 重大疾病保险需要满足三个条件： • 一是危及生命；二是支付高昂的医疗费用；三是影响其生活质量。
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• （二）重大疾病保险的类型 • 1.根据保险期间划分，重大疾病保险可以分为定期重大疾病保险和终身重大疾
病保险 2.根据给付方式划分，重大疾病保险可以分为提前给付型、附加给付型、独立 主险型、按比例给付型、年金方式给付型、回购式选择型等 • 三、我国的重大疾病保险