社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
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cap
Ⅳ组
需要入住 ICU重症肺 炎患者
CAP分组 : 2001(ATS)
CAP 门诊治疗 住院治疗
无心肺疾病
心肺疾病史
轻中度肺炎
重症 CAP
假单胞菌风险 无修正因素 +/- 修正因素
有心肺疾病 或修正因素
无心肺疾病 无修正因素
有
无
青霉素耐药和耐药肺炎球菌 （DRSP)感染的危险因素
• • • • • • 年龄＞65岁 3个月内有使用β 内酰胺类药物治疗史 有慢性酒精中毒史 有免疫缺陷疾病（包括使用激素 治疗） 有多种内科疾病史 有与托儿所的儿童接触史
住院但不入ICU
入ICU
CAP中新的方向和知识
南1993 美国胸科学会ATS 1993 美国感染和化疗学会IDSA 1998 其它 英国, 欧洲呼吸病学会 美国疾病控制中心 2000 ATS 2001,加拿大和 IDSA指南2000 IDSA指南2004
IV组分为 IV A组和 IV B组： （ 1 ） IV A组：为重度住院（ ICU）患者，非铜 绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染 原有：肺炎链球菌（包括 DRSP ）、军团菌、 流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒及其他类型 致病菌（肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌）。 （ 2 ） IVB组：为重度住院（ ICU）患者，铜绿假 单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原包 括上述所有IVA组的致病原及铜绿假单胞菌。
病原体检测及诊断流程
1. 所有病人都应该进行X线检查
2. 所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，
而痰培养和Gram染色不是必须的。
3. 所有住院病人都应该评价气体交换、常规
CAP
8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
成人社区获得性肺炎指南
非ICU住院病人
1. 呼吸喹诺酮 2. β内酰胺类(＋)大环内酯类（头孢噻肟、曲松、 氨苄西林；多西环素可替代大环内酯类） 3. 第二代头孢菌素(＋)大环内酯类 • 两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择 • 由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验 治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无 耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样 的单药治疗也不常规推荐。
住院治疗标准
• (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次 /min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压 <90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温 ≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染 病灶如败血症、脑膜炎。
住院治疗标准
• (4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数 <1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg， Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐 (SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血 红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋 白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证 据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT) 和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X 线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
• • • • • • • • • 住院时病情严重程度评估 氧合评估 病原学检测 抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范 住院72小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）
先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效评估
先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效评估引言：社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在社区中获得的急性感染性肺部疾病，是全球范围内常见的传染病之一。
而先锋霉素胶囊作为一种广谱抗生素，被广泛应用于社区获得性肺炎的治疗中。
本文旨在评估先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效。
一、先锋霉素胶囊的药理作用先锋霉素胶囊主要成分为先锋霉素，属于大环内酯类抗生素。
它通过抑制革兰氏阳性和阴性菌的蛋白质合成，从而发挥其抗菌作用。
先锋霉素胶囊具有广谱抗菌活性，可有效治疗多种细菌感染。
二、先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的应用社区获得性肺炎是导致社区居民住院的常见原因之一。
先锋霉素胶囊因其广谱抗菌活性被纳入CAP治疗指南，被广泛应用于社区获得性肺炎的治疗中。
其应用的关键因素包括患者的年龄、严重程度和是否存在其他并发症。
三、临床研究对先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎中的疗效评估1. 研究设计：选择了一组患有社区获得性肺炎的患者，将其随机分为治疗组和对照组。
治疗组接受先锋霉素胶囊治疗，对照组接受常规治疗。
2. 疗效评估指标：评估指标包括临床症状、病原学有效率、体温恢复时间、住院时间和不良反应发生率等。
3. 结果：研究结果显示，在先锋霉素胶囊治疗组中，临床症状改善显著，病原学有效率较高，体温恢复时间短，住院时间较对照组明显缩短，并且不良反应的发生率较低。
四、先锋霉素胶囊的安全性评价在临床研究中，先锋霉素胶囊显示了良好的耐受性和安全性。
常见的不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）和皮肤过敏反应。
然而，这些不良反应一般都较轻微，可通过减少剂量或停药缓解。
五、先锋霉素胶囊的注意事项1. 先锋霉素胶囊应在医生的指导下使用，严格遵循剂量和疗程的要求。
2. 对存在过敏史或者对先锋霉素过敏的患者，应慎重使用。
3. 患者在使用期间应密切观察不良反应的发生，并及时就医。
4. 先锋霉素胶囊与某些药物（如利尿剂、抗菌素）可能存在相互作用，患者应遵循医生的建议避免药物相互作用。
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南
T<35°C or 40°C
P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2
Ph<7.30
10 30
年 (女性减10分)
30 20 10 20
15 10
20
10
10
现在是10页\一共有58页\编F辑in于e星M期三J, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
– 最近90天在急性护理医院住过2-3d – 居住在护理之家或长期护理机构
– 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理
– 在医院或门诊部接受透析治疗
现在是3页\一共有58页\编辑于星期三
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
现在是4页\一共有58页\编辑于星期三
CAP如何诊断？
现在是5页\一共有58页\编辑于星期三
现在是23页\一共有58页\编辑于星期三
病原学检查
痰检查 (尽快<2h)
✓ 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LF，鳞状上皮<10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
✓ 痰培养：
• 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++）
• 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养
现在是18页\一共有58页\编辑于星期三
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒
肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌
COPD/吸烟 流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链
P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2
Ph<7.30
10 30
年 (女性减10分)
30 20 10 20
15 10
20
10
10
现在是10页\一共有58页\编F辑in于e星M期三J, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
– 最近90天在急性护理医院住过2-3d – 居住在护理之家或长期护理机构
– 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理
– 在医院或门诊部接受透析治疗
现在是3页\一共有58页\编辑于星期三
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
现在是4页\一共有58页\编辑于星期三
CAP如何诊断？
现在是5页\一共有58页\编辑于星期三
现在是23页\一共有58页\编辑于星期三
病原学检查
痰检查 (尽快<2h)
✓ 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LF，鳞状上皮<10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
✓ 痰培养：
• 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++）
• 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养
现在是18页\一共有58页\编辑于星期三
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒
肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌
COPD/吸烟 流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链
社区获得性肺炎
要警惕新病毒、变异病毒的作用
–肺炎链球菌(SP)是各年龄期小儿CAP最常见细菌 病原 –流感嗜血杆菌是3个月～5岁婴幼儿CAP又一重要 细菌病原
–混合病原感染约占CAP的8％～40％，年龄越小，
混合感染的几率越高 –提倡多病原联合检测 –在发达国家，仍有20％～60％病例病原不明 –要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核
(1) 轻度CAP
可在门诊治疗，可以口服抗生素
治疗，不强调抗生素联合使用
• 对1-3月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百
日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类
抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等
• 4个月～5岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链
球菌、HI和卡它莫拉菌 ，首选口服阿莫西林，剂量 加大至80-90mg／(kg·d)，也可选择阿莫西林／克拉
(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度
充气体征；(6)RR正常或加快；(7)胸片示肺
部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，
严重者可出现大叶肺不张
• 支原体下呼吸道感染特征 (1)多见于学龄期儿
童；(2)多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、
关节痛、头痛和肺部啰音；(3)胸片呈肺间质
浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴
• 对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸
物进行病毒抗原快速检测或(和)病毒分离
• 明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养
，并保留作病原体抗原检测
(二) CAP的严重度评估
• 原有分类：分类的标准简化为有无呼吸系统以外受
累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎， 这种分类的标准有欠科学
• 20世纪90年代WHO重度肺炎标准：确诊肺炎患儿出现
社区获得性肺炎抗生素治疗
1. 新近出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或肺部湿性罗音； 4. 白细胞≥10×109，或≤4 ×109，伴或不伴细胞核左 移； 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液； 以上1-4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺肿 瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可确立临床诊断。
小结
1、肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体； 2、非典型病原体在CAP中占有重要地位 ； 3、耐药肺炎链球菌比例持续上升； 4、 CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体 ； 5、大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注 意； 6、早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大的新 氟喹诺酮类药物可减少耐药； 7、 头孢类抗菌素加大环内酯类，仍是治疗CAP的 有效选择。
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术（BALF： 支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷 采样）
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术选择性地适用于以下 CAP患者： ① 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更 换抗菌药物1次以上仍无效时； ② 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸 道标本无法明确致病原时； ③ 免疫抑制宿主罹患CAP，经抗菌药物治疗无效时； ④ 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 BALF或PSB取下呼吸道分泌物送病原体检查及药物 敏感试验指导抗生素治疗。
中华医学会指南CAP常见病原体
1、青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体； 2、老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡 他莫拉菌；
重症社区获得性肺炎的救治
重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。
肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。
目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。
DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。
如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。
对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。
奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。
只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。
背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU 中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。
医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。
SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU 会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。
肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。
目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。
PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。
早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。
早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。
Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。
联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。
感染性休克是SCAP的主要致死因素。
当患者循环难以维持，可以加用激素。
目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。
重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。
老年社区获得性肺炎及抗菌药物的合理应用
•老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用解放军总医院第一附属医院文仲光社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。
每年美国约有2~3百万人患CAP。
其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。
每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%~15%。
在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。
老年人为CAP的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP 的患病人数也会越来越多。
此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。
1.老年人CAP的易患因素任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。
老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。
这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。
老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，易导致呼吸道分泌物潴留；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。
老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。
2.1 CAP的临床表现和诊断依据典型的CAP常急性起病，临床表现为：（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
（2）发热。
（3）肺部实变征和/或湿性罗音。
（4）WBC>10´109/L或〈4´109/L，伴或不伴核左移。
社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用-PPT课件
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、 脓气胸、循环衰竭
肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因
解剖分类
大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支 气管一般未累及
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2019:44(Suppl 2).S27
细菌学检查的指征
检查指征
ICU收治的患者 门诊抗菌素治
疗失败 空洞型肺炎 白细胞减少症
酗酒
血培养 x
x x x
痰培养
x x
尿军团 菌抗体
x x
尿肺炎链 球菌抗体
x x
x
x
x
检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。
非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克 次体等病原引起。
症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感 染那么明显。
一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。
非典型肺炎
常见致病原
肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌
病原诊断
病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性 期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。 血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团 菌抗原，有助早期诊断
重症肺炎抗生素合理应用
6. 头孢曲松 + 阿奇霉素
7. 克林霉素 + 阿奇霉素
8. 莫西沙星 + 甲硝唑
9, 其它 ？
3
主要内容
重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断 SCAP严重性评估（CURB-65） 根据临床情况 推测 可能的病原菌 SCAP的综合治疗 有关EBM证据和进展
4
肺炎的诊断标准
1.
新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰，可伴胸痛。
2. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 3. 发热 4. WBC>10×109/L或< 4×109/L,伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）
12
肺炎严重性评价
CURB-65 是常用的肺炎严重程度评分标准.
13
CURB-65 最常用
• 意识改变（Confusion，C）， • 血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），
• 呼吸频率>30次／分（ Respiratory rate，R)，
• 血压(Blood pressure，B)：收缩压<90mmHg或舒张压
因素者常易致严重感染和混合感染
18
提示典型细菌或军团菌肺炎
• 起病急骤 • 出现脓毒性休克 • 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明 病毒感染合并细菌超感染） • 白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高 • 密布的肺段或肺叶实变
• 血清降钙素原≥0.25ug/L
19Biblioteka 提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎
5
患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。 双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日 CT
社区获得性肺炎CA指南解读及抗生素应用
非典型病原体占CAP患者的20%
中国
665
2003.12-2004.11
非典型病原体占CAP患者的20.7%
中国
593
2004.7-2005.8
肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%, 军团菌占4%
中国香港
1193
2004.1-2005.7
非典型病原体占CAP患者的11.2%
Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105
2016 CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科 Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜 2016-9
我国目前仅有CAP年龄构成比的研究,尚无成人CAP发病率数据,2013年国内研究,16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%,5岁占37.3%,大于26-45岁青壮年9.2%,
欧洲及北美 加拿大 国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年,随着年龄增加而逐渐升高
日本研究显示：年龄15-64岁,65-74岁,≥75岁CAP发病率分别为3.4,10.7和42.9/1000人/年
与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46%
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19 9 1525-1527. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16 6 613-616. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19 4 E212-7 Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53 1 124-130
中国
665
2003.12-2004.11
非典型病原体占CAP患者的20.7%
中国
593
2004.7-2005.8
肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%, 军团菌占4%
中国香港
1193
2004.1-2005.7
非典型病原体占CAP患者的11.2%
Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105
2016 CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科 Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜 2016-9
我国目前仅有CAP年龄构成比的研究,尚无成人CAP发病率数据,2013年国内研究,16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%,5岁占37.3%,大于26-45岁青壮年9.2%,
欧洲及北美 加拿大 国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年,随着年龄增加而逐渐升高
日本研究显示：年龄15-64岁,65-74岁,≥75岁CAP发病率分别为3.4,10.7和42.9/1000人/年
与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46%
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19 9 1525-1527. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16 6 613-616. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19 4 E212-7 Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53 1 124-130
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用ppt课件
P=0.017 P=0.001
P=0.021
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者
病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用 Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008社-11区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
2. Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌
流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒
G- 杆菌 流感嗜血杆菌
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
• 流行病学调查研究显示： ➢ 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体
老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 危险I等(<级50, )合分值并这些危险死因亡低素风险的患者是高危CAP死患亡0率者.1 (%)
II (50-70)
低
0.6
III (71-90)
低
2.8
IV (91-130)
高
8.2
P=0.021
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者
病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用 Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008社-11区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
2. Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌
流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒
G- 杆菌 流感嗜血杆菌
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
• 流行病学调查研究显示： ➢ 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体
老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 危险I等(<级50, )合分值并这些危险死因亡低素风险的患者是高危CAP死患亡0率者.1 (%)
II (50-70)
低
0.6
III (71-90)
低
2.8
IV (91-130)
高
8.2
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梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.
随年龄增加，CAP的死亡率增加
死亡率(%)
(岁)
一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入 388406例CAP患者
S Ewig,et al.Thorax 2009;64:1062–1069
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.
社区获得性肺炎严重 度评价
病情严重程度评价
常用的肺炎严重度评价系统
CURB-65评分系统
肺炎严重度指数(PSI)评分系统
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低 且随年龄增加逐渐降低
21/598
一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710 例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响
Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者 病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高
• 流行病学调查研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体
伴有不同危险因素的 CAP患者的病原学有何特点？
我国：老年(年龄≥65岁)CAP患者的病原学特点
肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他 致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等
P＜0.01
11/ 27/ 47 43
9/ 47
7/ 43
27 /47
18/4710/439 /43CURB-65评分 2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后 之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者 Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):98-103.
低血压，需要积极的液体复苏
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
目录
•
CAP严重程度评价
CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略
•
•
CAP的常见致病原
门诊患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
CAP患者的危险分层-PSI评分
患者基本特征 •年龄 1分/岁 男性 年龄 女性 年龄-10 •居住在养老院+10 合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病+10 -肾脏疾病 +10
体格检查异常 -意识不清+20 -呼吸频率+20 -收缩压 +20 -体温+15 -心动过速+15
P＜0.01 P＜0.05 P＜0.05
Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.
2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分 布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄≥65岁的老年患者，最终 共从225例患者中分离得到242株病原体
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁
门诊患者 < 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%
死亡率
75% CAP 患者在门诊接受治疗
住院CAP患者
10-20% 入住ICU
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
I II III
0.1 0.6 0.9
2
3 4
9.2
14.5 40
91-130
>130
IV
V
9.5
26.7
5
57
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
重症肺炎(ICU)的标准
主要标准（满足一项即可）
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
II (50-70)
III (71-90) IV (91-130) V (>130)
低
低 高 高
0.6
2.8 8.2 29.2
Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
PSI 评分系统
肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗
Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.
合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高
合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高
患者比例(%)
多肺叶浸润率(%)
P＜0.001
P＜0.001
伴合并症危险因素的CAP患者中 最常见的病原菌为肺炎链球菌
检出率(%)
78/856
54/856
一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710 例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响
Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者 PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重
动脉血氧分压/吸入氧浓度
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
上述指标每项1分
该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 ≥3分需要入住ICU
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
目录
•
CAP严重程度评价
CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略
•
•
合并危险因素往往增加CAP严重程度
随年龄增加，CAP的死亡率增加
死亡率(%)
(岁)
一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入 388406例CAP患者
S Ewig,et al.Thorax 2009;64:1062–1069
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.
社区获得性肺炎严重 度评价
病情严重程度评价
常用的肺炎严重度评价系统
CURB-65评分系统
肺炎严重度指数(PSI)评分系统
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低 且随年龄增加逐渐降低
21/598
一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710 例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响
Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者 病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高
• 流行病学调查研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体
伴有不同危险因素的 CAP患者的病原学有何特点？
我国：老年(年龄≥65岁)CAP患者的病原学特点
肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他 致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等
P＜0.01
11/ 27/ 47 43
9/ 47
7/ 43
27 /47
18/4710/439 /43CURB-65评分 2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后 之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者 Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):98-103.
低血压，需要积极的液体复苏
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
目录
•
CAP严重程度评价
CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略
•
•
CAP的常见致病原
门诊患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
CAP患者的危险分层-PSI评分
患者基本特征 •年龄 1分/岁 男性 年龄 女性 年龄-10 •居住在养老院+10 合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病+10 -肾脏疾病 +10
体格检查异常 -意识不清+20 -呼吸频率+20 -收缩压 +20 -体温+15 -心动过速+15
P＜0.01 P＜0.05 P＜0.05
Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.
2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分 布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄≥65岁的老年患者，最终 共从225例患者中分离得到242株病原体
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁
门诊患者 < 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%
死亡率
75% CAP 患者在门诊接受治疗
住院CAP患者
10-20% 入住ICU
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
I II III
0.1 0.6 0.9
2
3 4
9.2
14.5 40
91-130
>130
IV
V
9.5
26.7
5
57
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
重症肺炎(ICU)的标准
主要标准（满足一项即可）
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
II (50-70)
III (71-90) IV (91-130) V (>130)
低
低 高 高
0.6
2.8 8.2 29.2
Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
PSI 评分系统
肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗
Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.
合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高
合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高
患者比例(%)
多肺叶浸润率(%)
P＜0.001
P＜0.001
伴合并症危险因素的CAP患者中 最常见的病原菌为肺炎链球菌
检出率(%)
78/856
54/856
一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(≥65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710 例(79.6%)。旨在评估年龄＞65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响
Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者 PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重
动脉血氧分压/吸入氧浓度
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
上述指标每项1分
该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 ≥3分需要入住ICU
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
目录
•
CAP严重程度评价
CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略
•
•
合并危险因素往往增加CAP严重程度