妊娠糖尿病胰岛素治疗技巧和二甲双胍使用经验 李玲

妊娠糖尿病不可怕，4项临床研究手把手教你治疗！

讲者：李玲中国医科大学附属盛京医院内分泌科

整理：蒲林莉妊娠糖尿病的治疗一直是比较棘手的问题，因其严格的血糖控制目标与满足胎儿生长发育之间的平衡难以掌握。在2018年苏州CDS年会上，来自盛京医院的李玲教授为我们带来了她和她团队对于妊娠糖尿病的临床研究，并且毫无保留地分享了她治疗妊娠糖尿病的心得。对于很多医生目前的治疗困境来说，无异于是一场及时雨。

先来看干货总结：

1．理解妊娠高血糖的分类和各自的诊断标准和特点，注意妊娠期显性DM。

2．妊娠空腹血糖＞5.7mmol/L是GDM孕期需要胰岛素控制血糖的标志，同时也是GDM产后3个月糖代谢紊乱是否存续的标志。

3．妊娠高血糖的控制目标是完全可以达到的，和强化治疗的普通T2DM相比，孕妇并不容易出现低血糖（T1DM除外）。

4．2017 CDS指南新变化：孕期可保留二甲双胍，孕妇知情同意及使用胰岛素基础上，可联用二甲双胍，并且我们的经验显示二甲双胍有获益，尤其对妊娠高血糖中的

GDM、体重偏大、胰岛素用量大于100U/日的孕妇更有益处。

详细内容：

李玲教授首先为大家复习了2017 CDS指南妊娠高血糖的诊断及控制目标。

2017 CDS指南将妊娠高血糖分为3类：

1.GDM（妊娠期糖尿病）：即妊娠期间按GDM标准诊断的DM；

2.ODM（妊娠期显性糖尿病）：即妊娠期间按普通糖尿病标准诊断的DM；

3.PGDM（孕前糖尿病）：即原有糖尿病的基础上妊娠。

其中，GDM的诊断标准是以下任意一点血糖异常：空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖≥8.5mmol/L。

由于妊娠高血糖会对孕妇和胎儿产生诸多的近远期不良影响，包括胚胎发育异常、流产、并发妊娠高血压与子痫前期、巨大儿、产后T2DM发病率及代谢综合征风险增加等等，严格控制妊娠期血糖显得尤为重要。所以2017 CDS指南推荐无论哪一类妊娠糖尿病，孕期血糖的控制目标均为：空腹＜5.3mmol/L，餐后1h＜7.8mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L。

那么，在诊断上为何要将妊娠糖尿病分为这三类呢？因为不同类别的妊娠糖尿病其治疗方案及预后有所不同。GDM的80%-90%可以通过饮食控制和适当运动而达到血糖控制目标，即使使用胰岛素也是较小剂量；且产后大部分是NGT，少数为IGR。而ODM和PGDM几乎需要胰岛素治疗，对胰岛素的敏感性较低，用量较大；且PGDM产后血糖异常继续存在，ODM产后需要检查后再分类。

孕期饮食指导的关键在于少食多餐（包括主食在内的分餐饮食），选择低升糖指数的食物，同时也要满足母婴营养需求，不能为了控制血糖而大量减少食物的摄入。运动方面，以可以接受的程度为宜，选择餐后运动。经饮食调整血糖仍不能达标者，需进行胰岛素治疗。不同指南推荐妊娠糖尿病可使用的胰岛素种类及方案见下表：

接着李玲教授介绍了她和她团队所做的4项最新研究结果，为我们临床上治疗妊娠高血糖提供参考和指导。

研究1：探究妊娠期糖尿病患者包含哪些因素时，需要胰岛素治疗的概率大

研究对象及分组：356例GDM患者，分为254例（对照组）单纯通过饮食运动控制即可使血糖达标的患者，102例（胰岛素治疗组）生活方式干预后血糖不理想加用胰岛素后血糖达标的患者。

结果：通过比较两组的一般资料及诊断时的OGTT血糖、糖化白蛋白、糖化血红蛋白，发现年龄越大、孕前BMI越高、孕前最大体重越大、孕妇本人出生时的体重越大，以及伴有颈部黑棘皮征、腋下黑棘皮征、多囊卵巢综合征、既往不良妊娠结局的患者更偏向于需要胰岛素治疗；GDM诊断时的OGTT 0h、1h的血糖越高，糖化血红蛋白越高者，需要胰岛素治疗的可能性越大。而通过绘制ROC曲线找到需要胰岛素治疗的切点为：HbA1c≥5.3%，OGTT 0h 血糖＞5.7mmol/L，OGTT 1h血糖≥11.4mmol/L。

研究2：探究妊娠期使用胰岛素的低血糖风险如何

研究对象及分组：总共141例住院患者分为4组，PGDM组38例，ODM组36例，GDM组34例，T2DM组33例（育龄期女性）。

结果：出院时前三组的空腹血糖及餐后2h血糖平均值均达到妊娠期间的血糖控制目标，四组患者总体低血糖事件发生率分别为24%、22%、12%、55%。说明强化治疗的妊娠糖尿病低血糖发生率低于强化治疗的普通2型糖尿病。

此研究还涉及到孕周与胰岛素用量的问题，四组患者的孕周及平均胰岛素用量如下表：

李玲教授结合研究结果及个人经验，关于孕期胰岛素的用量问题总结如下：

1.随着孕周的增加，胰岛素的用量也越多，大部分患者用量最大的时期是孕32-33周前后；

2.GDM的胰岛素用量要小于PGDM和ODM患者；

3.大部分GDM，N或地特胰岛素每日用量在10U左右；

4.T2DM合并妊娠的用量多在每日100U左右；

5.大部分1型糖尿病的用量是平时用量1.4-2倍左右，亦有孕前孕后用量相似的病例；

6.李教授本人经历的最高胰岛素日用量为360U。

研究3：探究妊娠期前后，除了胰岛素之外的口服降糖药治疗

研究对象及分组：回顾性分析妊娠高血糖患者用药情况，分为单用胰岛素治疗组和胰岛素联用二级双胍组。单用胰岛素治疗组60例，胰岛素联用二甲双胍者100例，其中成功分娩并随访到妊娠结局者75例；。

结果：对两组患者的妊娠结局进行比较，发现在分娩孕周、早产率、剖宫产率、新生儿出生体重、巨大儿、低体重儿方面均无差异。超重和肥胖的妊娠糖尿病，联用二甲双胍获益更明显，其胰岛素用量明显下降、新生儿体重明显低于单独使用胰岛素者。另外对两组胰岛素用量大于100U/日的患者进行比较，发现联用二级双胍孕妇的巨大儿比例下降。

研究4：探究影响GDM患者产后糖代谢转归的因素

研究对象及分组：178例GDM患者行产后筛查，平均筛查周数为12±6.5，根据产后75gOGTT 结果分为正常血糖组104例和异常血糖组74例（其中糖尿病16例，糖尿病前期58例）。结果：通过一般资料比较，发现年龄、黑棘皮征、孕前使用胰岛素的量、分娩前体重以及平均每周体重增加均是影响产后糖代谢转归的因素。孕前诊断GDM时OGTT 0h血糖为5.7mmol/L，预测产后血糖异常的灵敏度为42.11%，特异度为81.48%。