北京市特种作业人员体检表
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
男
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼右眼Βιβλιοθήκη 血压脉搏医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
填表说明：听力5m，视力4.5以上，辨色力“正常”，血压“高压120-139之间，低压80-89之间”
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业考核报名及体检表.
北京市特种作业人员安全技术考核管理办法（试行）第一章总则第一条为规范本市特种作业人员安全技术考核管理工作，提高特种作业人员的安全技术水平，防止和减少伤亡事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政许可法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）等法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内特种作业人员的安全技术考核管理工作。
本市开设的特种作业类别和操作项目由北京市安全生产监督管理局（以下简称市安全生产监督管理局）发布。
第三条特种作业人员必须具备以下条件：（一）年满18周岁，且女50周岁(含)以下、男60周岁(含)以下；（二）经本市社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（三）具有初中及以上文化程度；— 1 —（四）具备必要的安全技术知识与技能；（五）相应特种作业规定的其他条件。
申请危险化学品特种作业的人员除符合前款第（一）项、第（二）项、第（四）项和第（五）项规定的条件外，应当具备高中或者相当于高中及以上文化程度。
第四条特种作业人员的安全技术培训、考核、发证、复审工作实行统一监管、教考分离的原则。
第五条市安全生产监督管理局负责全市特种作业人员安全技术培训考核工作。
北京市安全生产考试中心（以下简称市安全生产考试中心）组织实施全市特种作业人员安全技术考试工作，合理设置特种作业人员安全技术考试点（以下简称考试点），指导监督考试点工作。
区、县安全生产监督管理局配合市安全生产考试中心组织本辖区内特种作业人员安全技术考试工作。
第六条市安全生产监督管理局应当将办理特种作业操作资格许可的依据、条件、程序、期限、收费标准、需要提交的全部材料以及考试点信息予以公示。
第七条对特种作业人员安全技术培训、考试、审核发证、复审工作中的违法行为，任何单位和个人均有权向市安全生产监督管理局（电话：12350）举报。
特种作业人员体检表
（培训机构公章）年月日
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别身Βιβλιοθήκη 证号一寸近期免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业操作人员健康体检表
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种设备作业人员体检表及参照标准
电梯司机
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
起重机械 5
作业
电气安装 电气维修
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电 工作业的疾病及生理缺陷。
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
客运索道 6
作业
大型游乐 7
设施作业
场（厂）内 8 机动车辆
作业
：
姓名 出生日期 作业种类 工作单位
特种设备作业人员体检表
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
作业项目 和类别
本工种工龄
邮政编码
高血压□
心脏病□
癫痫 □
既
往 精神病□
突发性晕厥□
病
史 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
照片粘贴 并盖体检 单位公章
本人签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的 内划“√”
身高 视力
左眼
裸视 矫正
右眼 裸视
心律
听力 色变
血压 左耳 右耳 单色识别
矫正
四肢及躯干
运动
畸形
彩色图案 及编码
家族病史：
传染病接触史：
内
心：
肺：
肾脏：
科 肝脏：
特种作业人员健康体检表
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
北京市特种作业人员体检表
北京市特种作业人员体检表
申请特种作业类别
本人姓名
工作单位
北京市安全生产监督管理局
北京市特种作业人员体检标准
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足160cm的；驾驶小型车辆身高不足150cm的。
七、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。
八、色盲、色弱。
九、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。
报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。
报考企业内机动车辆驾驶类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表5.0。
报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。
十、活动性肺结核（包括肺外结核）。
十一、反复发作的支气管哮喘。
十二、支气管扩张病。
北京建筑施工特种作业人员体检表.doc
北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期：序号：姓名性别文化程度
申报工种本工种身份贴一寸工龄证号彩照处
工作单位联系电话
有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业
医师签字既
往器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏
病症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾
史病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。
左裸视
听力左右矫正
视
力裸视彩色图案及编码
右辨色
矫正
单色识别
身高厘米血压
内脏神经系统
心肺透视心电图检查体检结论
□合格□不合格
（记录附后）
负责医师签字
体检单位 ( 盖章 )
年月日
注：二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表。
特种设备作业人员体检表(详实参照)
特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
一类# 1。
特种作业操作人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
登记
申报特种作业专业
联系电 话：
精神状态
听力
左耳
右耳
字号 一寸近期 免冠彩照
医院检查意见：
视力
左眼
右眼
（签字）
辨色力 血压
左眼
右眼 脉搏
年 月日 医师检查意见：
神经及精神病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
既往史 家庭史 检查结果
脊柱 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
年 月日
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
本人确认有无及签名：
”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
年月日
”） 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔式症④眩晕 主管医师意见：
症
⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理
查体医院门诊部（公章）
结果意见：
年 月日
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不
合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以
上）；辨色力（无红绿色盲）；血压（无二级以上）；肢体残疾（上肢以及受、下
培训结构意见 肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔 氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
（培训结构盖章）
年月日
特种作业人员体检表(标准版)
特种作业人员体检表（标准版）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视
力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
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北京市特种作业人员体检表
申请特种作业类别
本人姓名
工作单位
北京市安全生产监督管理局
北京市特种作业人员体检标准
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足160cm的；驾驶小型车辆身高不足150cm的。
七、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。
八、色盲、色弱。
九、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。
报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。
报考企业内机动车辆驾驶类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表5.0。
报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。
十、活动性肺结核（包括肺外结核）。
十一、反复发作的支气管哮喘。
十二、支气管扩张病。