手术权限申请表.doc
内科医生手术权限申请审批表
内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。
手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。
其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。
审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。
注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。
请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。
感谢您的合作！。
手术医师权限申请审批表
手术医师权限申请审批表
**手术医师权限申请审批表
姓名性别年龄
科室最高学历职称
现从事专业资格证号
获现职称时间执业证号
获现职称后从获现职称后完
事专业时间成手术例数
低年资住院医师□高年资住院医师□
申请手术医师低年资主治医师□高年资主治医师□级别（√）低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别一级手术□二级手术□三级手术□（√）四级手术□新展开手术□
可否展开特别
能□否□
手术（√）
科室议论建议：
经过仔细观察，以为同志切合年资医师申请条件，赞同其申请展开级手术权限。
科主任署名（盖印）：
年月日医务科审查建议：
医务科负责人署名（盖印）：
年月日医疗技术与人员资质管理委员会心见：
经过仔细研究，以为同志切合
年资医师申请条件，赞同授与其展开级手术权限。
委员会负责人署名（盖印）：
年月日注： 1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。
2.填写科室议论建议时需写清能否赞同申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定赞同其展开部分更高级其他手术的须附注详细手术名称。
3.展开生手术职称一定为副主
任医师以上。
4.急诊手术可超越此权限但要实时联系上司医师参加手术。
医师手术权限申请报告表+手术医师资质考核表+定期能力评价及再授权表
<10分>
医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分.有缺陷<如结果未回等>酌情扣分,检查缺主要项、同意书缺审签字不得分.
手术操作
<20分>
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分.观看手术全过程：有缺陷酌情扣分,有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分.
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有<□医源性 □非医源性>
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量<25分>
主刀例,第一助手例；级以上手术例.以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计,达到不扣分,少3例扣1分.
手术适应证
<25分>
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分.查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分,漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分.
术后处理
<10分>
术后医嘱规范5分,术后记录完整5分.查病历：缺主要项不得分,记录有缺陷酌情扣分.
抗菌素使用
<10分>
严格掌握抗菌素应用原则5分,抗菌素使用、时机、剂量合理3分,抗菌素选择合理2分.查病历、医嘱：原则性错误不得分,有缺陷酌情扣分.
总得分
科室医疗质量与安全管理小组意见：
□不同意申报 □同意申报
无菌观念
<10分>
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分.考核手术全过程：有缺陷酌情扣分,无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分.
须知
<10分>
医院手术权限申请表格模板
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术分级权限申请
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
医师手术权限申请
科室：皮肤科
姓名
曾华性别女ຫໍສະໝຸດ 出生年月1978.7
健康状况
健康
现任职称及取得时间
主治医师
2008.5
最高学历及取得时间
2005.9研究生班
工作年限
12年
医师
级别
现开展的技术/手术级别
申请授权的
技术/手术级别
上一年度独立完成
现开展技术/手术级别例
上一年度参与完成
申请授权的技术/手术级别例
个
人
自
评
自我业务能力评价：熟练掌握皮肤病理活检及浅表肿物切除术
签名：曾华2013年11月9日
科
室
考
评
小
组
意
见
上一年度发生：技术并发症例（%）；非计划再次手术例（%）；
手术死亡例（%）；责任技术差错次；
理论考核：合格□不合格□技能考核：合格□不合格□
医疗事故/过错：有□无□医疗纠纷：有□无□医德医风投诉：有□无□
业务能力考评意见：
建议授权手术/技术的级别：级（全部□大部份□部份□个别□）
科主任签名：年月日
医
务
部
意
见
审核意见：
签名：年月日
医疗
质量
与安
全委
员会
意见
授权意见：
签名：年月日
备注
医院手术权限申请表
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
手术权限申请表图文稿
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
性
别
年龄
最高学历
职
称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专
业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□?高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□手术□
Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
手术医师首次手术权限授予申请表
科室： 姓名
最高学历
手术□
申 请 手 术 级 别 （√）
介入□
内镜
日间 手术□
性别 职称
申请时间： 年 月 日 年龄
获现职称后 从事临床 工作年限
所有Ⅰ级手术□ 部分Ⅰ级手术□（详细说明手术名称）：
所有Ⅱ级手术□ 部分Ⅱ级手术□（详细说明手术名称）：
1、手术效果、手术质量与安全指标： □达标
□不达标
2、在上级医师指导下完成手术例数情况：
□达标
□不达标
3、年度内是否发生越级手术： □是 □否
4、年度内是否有违反手术分级管理制度的情况：
□是 □否
5、年度内是否发生医疗纠纷或医疗事故：□是 □否
其他：
结论：1、□同意授予本次申请的手术权限
2、□不同意授予本次申请的手术权限
Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
能否开展新 项目、新技 术手术
能□
否□
医师能力 情况陈述
1.拟申请手术级别年度内完成情况：
在上级医师指导下完成：
例，助手：
例
住院号（至少五个）：
2.培训情况：（学习进修）
本人承诺陈述内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请人签字：
年月日
科室医疗技 术临床应用 管理小组考
核结果
医疗技术临床应用管理小组组长签字：
时间： 年 月 日
科主任签字：
时间： 年 月 日
是否同意授予手术权限：□同意 □不同意
医务科审核 不同意理由：
意见
医务科(盖章)
时间： 年 月 日
医疗技术临 床应用管理 委员会审批
意见
□同意授权
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室商量意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展局部更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，依据我院《诊治技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核商量确认，特授权你具有如下手术工程资格：
1、独立开展手术工程，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术工程，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1。
填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别，若按规左同意英开展部分更髙级別得手术得须附注具体手术需称。
2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
___________ 医师：
现聘任您为我院 ________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合您在工作中得实际操作能力及资质资格，经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权您具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科主任签名：
年 月 日专家小组意见：
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统
一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年
龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师 □
主 任治医师及以上职称。
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □ Ⅲ级手术
□
Ⅳ级手术 □ 新手术 □
申请理由：
自取得 医生职称以来，本人现已熟练掌握 级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：