再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017版)
指南商榷不认同《再生障碍性贫血指南》的部分
【指南商榷】不认同《再生障碍性贫血指南》的部分中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在《中华血液学杂志》发表了《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》(以下简称《共识》)，这一共识反映了我国临床血液学工作者对于再生障碍性贫血(再障)的现代认识，其规范诊断和治疗的重要意义不言而喻。
《共识》主要参考了英国血液学标准委员会《再生障碍性贫血诊断与治疗指南》，也结合我国具体情况对一些问题加以强调或提出新见解，如重申诊断再障时网织红细胞绝对值和校正的网织红细胞比例，理清对于“网织红细胞升高”的模糊认识；非重型再障的初始治疗应用环孢素(CsA)；以及输血依赖非重型再障抗胸腺细胞球蛋白(ATG)联合CSA治疗的时机等。
但我们认为《共识》中有些意见尚值得商榷。
可以参照：《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）英国再生障碍性贫血的诊断和管理指南（2009）首先，关于重型再障免疫抑制治疗(IST)方案中ATG的剂量。
再障IST方案须兼顾治疗反应率的提高和免疫抑制相关感染并发症的降低。
增加免疫抑制强度并不能明显增加再障治疗反应率，而感染事件的发生概率上升。
动物来源不同、品牌不同，ATG制剂的生物学效能也不同。
接受兔源ATG治疗者淋巴细胞减少程度更重、减低持续时间更长，兔源ATG预防移植排斥的效能明显强于马源ATG；同样均为兔源ATG，Baumann等报告法国Genzyme公司ATG(ATG-G)(Thymoglobulin)较德国Fresenius公司ATG(ATG-F)体内清除T细胞作用更强、持续时间更长，前者较后者免疫抑制作用更为强大，二者剂量比约为1：2．5，预处理接受ATG-G 6-13mg／kg者较接受ATG-F 21mg／kg者CMV病发生率更高。
以往重型再障一线IST多采用马源ATG，几乎没有发生严重病毒感染并发症的报告，文献报告的重型再障IST后发生严重的EB病毒感染和EB病毒相关淋巴增殖性疾病均与应用兔ATG相关。
中医辨证治疗再生障碍性贫血
中医辨证治疗再生障碍性贫血【西医】再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫功能改变，导致骨髓造血功能衰竭，而出现的全血细胞减少为主要表现的疾病。
病理变化主要为红髓的脂肪化。
根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等。
国内分为急性和慢性两型，国外分为重、轻两型。
再障有先天性和后天性两种，先天性再障是常染色体遗传性疾病，最常见的是范科尼贫血，系伴有先天性畸形者；家族性非范科尼贫血，不伴有先天性畸形。
先天性再障，多在几岁内发病，可能与胎儿时期受某些影响发育的因素有关。
后天获得性再障，原因不明者称为原发性再障，能查明原因者为继发性再障。
后者的致病原因有以下几种。
1、药物因素:有苯及其衍生物甲苯等，细胞毒类药，如6-巯基嘌吟、马利兰、环磷酰胺等；无机砷；抗菌药物中以氯霉素多见，其次为磺胺类药；解热镇痛药，如扑热息痛、保太松；抗甲状腺药，如甲基硫脲嘧啶、他巴唑；抗糖尿病药，如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；精神安定药，如冬眠灵、利眠宁等；杀虫药，如DDT等。
近年来发现部分再障病人在病前多次服用过含扑热息痛成分的治感冒成药。
可能是致病的原因。
2、电离辐射、X线、γ线或中子，均能影响更新型的细胞组织，破坏DNA和蛋白质。
不同种属细胞，对电离辐射敏感不同。
骨髓细胞的敏感强弱依次为：红细胞系>粒细胞系>巨核细胞系，对淋巴细胞有溶解作用，浆细胞、网状细胞及原始纤维细胞等非造血细胞较耐照射。
3、生物因素:虽然病毒、细菌、寄生虫都可引起再障，但肝炎后再障引起重视。
其机理有的认为肝炎病毒对造血干细胞有直接性损害作用，或用兔疫机制解释。
也有学者认为从胚胎发生学上看，肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统，因此种抑制因子与肝-骨髓有交叉作用。
4、妊娠可并发再障，机理不明，阵发性睡眠性血红蛋白尿，其中25％可伴有再障，反之，再障病人也可在病程中发生PNH，若两病并存，称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。
再生障碍性贫血的诊断、鉴别诊断与治疗
4.5q-综合征
5. 难 治 性 血 细 胞 减 少 伴 有 多 系 增 生 异 常 （ refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD）
6.MDS不能分类
2020/7/4
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MDS病态造血
Pelger-Hüet畸形
环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞
❖
（非重型再障NSAA、轻型再障）
❖
重型再障（severe aplastic anemiห้องสมุดไป่ตู้,SAA）
分为
非重型再障（non-severe aplastic
anemia,NSAA）
极重型再障VSAA
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病因分类
❖ 先天性再障
1.（遗传性）范可尼贫血fanconi、 2.家族性增生低下性贫血Estren－Dameshek贫
再生障碍性贫血
2020/7/4
1
讲授主要内容
AA的定义 病因
发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断
治疗
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定义
❖ 再生障碍性贫血
aplastic anemia --- AA ❖ 以造血干细胞或造血微环境损伤，
❖ 获得性骨髓造血功能衰竭，表现为骨髓造血 功能低下,外周血全血细胞减少为特征的疾病。
❖ 6.急性白血病
❖ 7.营养性巨幼细胞贫血
❖ 8.脾亢
❖ 9.范可尼贫血
❖ 10.自身抗体介导的全血细胞减少
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阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
• 发作性睡眠后血红蛋白尿 • 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳
再生障碍性贫血临床诊疗指南
再生障碍性贫血临床诊疗指南【概述】再生障碍性贫血是由多种原因（物理、化学、生物或不明原因）、多种发病机制引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病。
再生障碍性贫血患者的骨髓极度增生不良，外周血全血细胞减少，主要表现为贫血、出血及感染。
临床上分为重型再生障碍性贫血（SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机制、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。
诊断再生障碍性贫血必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、急性造血停滞、低增生型白血病和低增生型骨髓增生异常综合征等全血细胞减少的疾病。
【临床表现】1.贫血头昏、眼花、乏力、面色苍白和心悸等。
2.出血皮肤、黏膜出血，妇女常有月经过多。
严重时可有内脏出血。
3.感染常见口腔、呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症。
4.肝、脾、淋巴结一般不肿大。
【诊断要点】1.临床表现再生障碍性贫血主要表现为贫血。
重型再生障碍性贫血主要表现为出血和感染。
2.实验室检查（1）血象：全血细胞减少。
网织红细胞绝对值减少。
（2）骨髓象：骨髓涂片检杳示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。
骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织、网状细胞、组织嗜碱细胞和浆细胞增多，骨髓间质水肿和出血。
3.必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血和癌肿骨髓转移等。
4.分型诊断（1）再生障碍性贫血：1)发病慢，以贫血症状为主，感染及出血均相对较轻。
2)血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。
3)骨髓象：骨髓三系细胞减少，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
（2）重型再生障碍性贫血：1)发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。
2)血象：除血红蛋白下降较快外，网织红细胞少于1%，绝对值少于15×109/L；中性粒细胞绝对值少于0.5×109/L；血小板少于20×109/L。
《血友病诊断与治疗中国专家共识(2017年版)》要点汇总
90.《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》要点（1）抑制物筛选：（2）抑制物滴度（以FⅧ为例）：5.基因检测：建议对患者进行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。
五、鉴别诊断要点本病主要需要与以下疾病鉴别：①血管性血友病（VWD）：②获得性血友病：③遗传性凝血因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症：④其他凝血因子缺乏症：六、治疗原则和方案血友病患者应该在血友病诊疗中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。
如果发生急性出血，为避免延误治疗，可以在综合关怀团队的指导下在附近的医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射家庭治疗可让患者立即注射凝血因子，实现最理想的早期治疗，其结果是减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。
家庭治疗必须由综合关怀团队密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
血友病患者应避免肌肉注射和外伤。
禁服阿司匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物。
若有出血应及时给予足量的替代治疗。
患者应尽量避免各种手术，如必须手术时应进行充分的替代治疗。
1.替代治疗的药物选择血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或者病毒灭活的血源性FⅧ制剂，仅在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg的FⅧ可使体内FⅧ∶C提高2IU/dl，FⅧ在体内的半衰期为8～12h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8～12h输注1次（具体替代治疗方案见表2、3）。
血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。
10.关于《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》的几点商榷
・３５９・
・学术争鸣・
关于《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》的几点商榷
张凤奎张莉郑以州 储榆林
再障的疗效和安全性，以期在保证疗效的前提下尽量减低而 非加大用药剂量。如此，我们认为《共识》中将ＡＴＧ．Ｇ和 ＡＴＧ．Ｆ作相同剂量推荐似有不妥，而ＡＴＧ．Ｇ ｋｇ～・ｄ“的上限剂量亦缺乏依据。 第二，关于第一次ＩＳＴ无效，进行第二次治疗的时间。 再障越早治疗，疗效越好，对第一次ＩＳＴ无效进行第二次治 疗者也是如此。因此，识别第一次ＩＳＴ无效或预测有效可能 性很小的患者尽早实施第二次治疗非常重要。文献报告重 型再障获得治疗反应的中位时间多在ＩＳＴ后２～３个 月【３４’”４“，３—６个月出现治疗反应者仅约２０％，６个月以后 才开始显现治疗反应者非常之少。我们的研究结果也显示 与之相同的疗效反应规律¨２’”Ｊ。延迟显现治疗反应提示残 存造血细胞更少，或ＩＳＴ不规范，即使获得治疗反应，治疗反 应的质量也常常不高。我们认为英国血液学标准委员会推 荐ＩＳＴ后４个月评价疗效，作为判断是否进行第二次治疗的 时间点是合理的。结合我国实际情况，应该强调初始及时和 规范治疗，而不应以推迟治疗后判断时间作弥补；或者即使 推迟判断第二次治疗的时间，也至多不应超过ＩＳＴ后６个 月，并且对超过４个月的患者应结合网织红细胞计数和骨髓 形态、病理检查参数，尽可能早地作出判断。而《共识》中 “两次间隔６个月”间期偏长，或可能损及大多数需要早期二 次治疗患者的获益。 复发患者第二次治疗仍选用ＩＳＴ是合适的。若第一次 ＩＳＴ无效，第二次治疗应视患者年龄、体能状况和合适造血干 细胞供者的有无等综合判断决定。 第三，关于再障治疗中造血细胞生长因子的应用。对于 这一问题文献中已有较多论述，看法也基本趋于一致。使用 重组人ＥＰＯ无益于再障治疗；尚无足够证据表明ＩＬ－６、重组 人ＴＰＯ和ＩＬ．１ １治疗再障有效；ＧＭ—ＣＳＦ和Ｇ－ＣＳＦ可以加快 ＩＳＴ治疗有效ＳＡＡ患者中性粒细胞反应，但不能增进三系造 血恢复。鉴于ＧＭ—ＣＳＦ促进中性粒细胞恢复的疗效并不优 于Ｇ—ＣＳＦ，且不良反应更大，临床上已极少用于再障治疗。 Ｇ—ＣＳＦ用于再障治疗的利弊一直存有争议。Ｇ－ＣＳＦ可 以提高重型再障患者的中性粒细胞反应率、缩短中性粒细胞 恢复时间，减少严重感染，在ＩＳＴ过程中有其积极作用。然 而，欧洲骨髓移植研究组（ＥＢＭＴ）的临床试验结果证明加用 Ｇ．ＣＳＦ并不能改善患者的总体治疗反应和提高生存率ⅢＪ，最 近ＥＢＭＴ重型再障工作组报告迄今为止最大系列的比较ＩＳＴ
自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)
自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫功能紊乱，产生自身抗体导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。
国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10万。
为规范我国AIHA的诊治，___红细胞疾病（贫血）学组专家讨论，特制订本共识。
一、___诊断、分型及特异性检查1.诊断标准：①血红蛋白水平达到贫血标准。
②检测到红细胞自身抗体。
③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×___；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L （以非结合胆红素升高为主）。
2.分型：1）依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。
2）依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型（包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症）和混合型。
3）依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。
自身抗体阴性型AIHA临床符合溶血性贫血，排除其他溶血性贫血后，免疫抑制治疗有效。
3.特异性检查：1）红细胞自身抗体检查：①直接抗人球蛋白试验（DAT）检测被覆红细胞膜自身抗体。
温抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为37℃，冷抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为0~5℃。
②间接抗人球蛋白试验（IAT）检测血清中的游离温抗体。
③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。
冷凝集素是IgM型冷抗体，与红细胞最佳结合温度为0~5℃。
冷凝集素效价>1∶32时即可以诊断冷凝集素综合征。
冷凝集素综合征的DAT为补体C3阳性。
④冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）。
D-L抗体是IgG型冷热溶血素，在0~4℃时与红细胞结合，并吸附补体，但并不溶血；在30~37℃发生溶血。
阵发性冷性血红蛋白尿症的冷热溶血试验阳性，DAT为补体C3阳性。
2）病因学检查：无基础疾病者诊断为原发性AIHA，有基础疾病则为继发性AIHA（表1）。
《再障诊疗共识》课件
再障的康复与预后
ux, on how, chip on such a , chip ' on one and' said1: onchip.磕<<
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再障的康复与预后
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再障的康复与预后
How
blue' & onchip'belismis
。
脾切除
对于部分再障患者，脾切除可减少 对血细胞的破坏，提高血象水平。
其他手术
如造血干细胞采集术、脐带血输注 术等，用于辅助药物治疗和手术治 疗。
其他治疗手段
放射治疗
通过放射线照射刺激骨髓 造血功能。
基因治疗
针对再障的基因缺陷进行 纠正，目前仍处于研究阶 段。
干细胞移植
通过移植健康的造血干细 胞来替代病变的造血干细 胞，恢复造血功能。
病情监测
定期监测血常规指标， 及时发现病情变化。
预防感染
保持室内空气清新，注 意口腔、皮肤卫生，避
免交叉感染。
饮食护理
提供营养丰富、易于消 化的食物，避免刺激性
食物和饮料。
心理支持
给予患者心理支持，增 强治疗信心，减轻焦虑
和恐惧情绪。
04
再障的康复与预后
再障的康复与预后
the li-a-壳-otion of the the on thesim
05
再障诊疗的挑战与展望
诊疗现状与问题
诊断标准不统一
目前再障的诊断标准尚未完全统一， 导致临床诊断存在一定的混乱和误诊 。
缺乏特异性治疗手段
并发症处理难度大
再障患者容易出现感染、出血等并发 症，处理难度较大，影响患者生存质 量。
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）
一：发病机制
目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损 伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。中国专 家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AA发病中 也可能发挥一定作用 如端粒酶基因突变及其他体细胞 突变等。
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（26017年版）
➢ 输血依赖的非重型AA可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子） 治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。
➢ 非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和（或）促造血治疗
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
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免疫抑制治疗（IST）
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（1）ATG/ALG 联合CsA 的IST 适用范围：无HLA相合同胞供者的重型或 极重型AA患者；输血依赖的非重型AA患者；CsA治疗6 个月无效患者。 （2）ATG/ALG：兔源ATG/ALG（法国、德国产）剂量为3~4 mg·kg-1·d-1， 猪源ALG（中国产）剂量为20~30 mg·kg-1·d-1。ATG/ALG需连用5 d，每 日静脉输注12~18 h。 （3）CsA：CsA 联合ATG/ALG 用于重型AA时，CsA 口服剂量为3~5 mg·kg-1·d-1，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用糖皮质激素后，即 ATG/ALG开始后4 周始用。CsA 可用于非重型AA 的治疗。CsA 治疗AA的 确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度 （谷浓度）为成人100~200 μg/L、儿童100~150 μg/L。临床可根据药物浓 度及疗效调整CsA的应用剂量。CsA 减量过快会增加复发风险，一般建议 逐渐缓慢减量，疗效达平台期后持续服药至少12个月。
再生障碍性贫血的诊断标准
慢性再障的诊断(1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。
(3)骨髓象：①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
糖尿病诊断标准（1997年美国糖尿病协会）1、有糖尿病症状，2、血糖检查：任意时候血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
或者＊空腹至少8小时后，血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
或者＊OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。
慢性活动性肝炎1、有明显的肝炎症状。
2、体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）3、肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。
4、HBV标记物检测：同2-3）。
5、肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。
慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。
并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。
颈椎病的诊断。
临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊（仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病）。
一、分型诊断1、颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。
②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。
③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。
2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影象学所见与临床表现相符合。
再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南解读PPT课件
心理支持措施
心理咨询
为患者提供心理咨询服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪 ，增强治疗信心。
心理干预
针对患者的具体情况，采取认知行为疗法、放松训练等心理干预 措施，改善患者的心理状态。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理支持工作，提供情感支持和关爱， 共同帮助患者度过难关。
家庭与社会参与
家庭护理
未来发展趋势预测
精准医疗
随着基因测序和生物信息学等技术的发展，未来有望实现再生障碍性贫血的精准诊断和 治疗，提高治疗效果和患者生活质量。
免疫治疗
免疫治疗在再生障碍性贫血治疗中显示出一定疗效，未来可能会有更多针对免疫系统的 治疗方法出现。
多学科协作
再生障碍性贫血的诊疗涉及多个学科，未来需要加强多学科之间的协作和交流，为患者 提供更加全面和个性化的诊疗服务。
指导家属掌握基本的护理技能， 如测量体温、观察病情变化等， 以便在家庭环境中为患者提供必 要的照顾和支持。
社会支持
鼓励患者参加社会活动和互助组 织，与病友交流治疗经验和心得 ，减轻孤独感和无助感。
宣传教育
通过媒体、宣传册等途径向社会 公众普及再生障碍性贫血的相关 知识，提高公众对疾病的认知度 和关注度。
其他检查
根据病情需要，可进行染色体、基因等相关检查。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
根据病史、体格检查和实验室检查结果综合分析，符合再生障碍性贫血的诊断标准即可确诊。
鉴别诊断
需要与阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等疾病进行鉴别诊断。通过相关实验室检查和临床表现综 合分析，可进行鉴别。
04
治疗原则与方案
出血并发症的预防与处理
预防措施
避免患者接触尖锐物品，防止外伤；定期进 行凝血功能检查，及时发现并处理潜在的凝 血障碍；避免使用影响凝血功能的药物。
再生障碍性贫血的诊治
再生障碍性贫血的诊治再生障碍性贫血(简称再障)是骨髓造血功能衰竭致全血细胞减少(包括Hb、WBC、PLT)的一组综合病症。
其发病机制为某些理化及病毒等因素引起造血干细胞受损、骨髓微环境缺陷及免疫功能失调。
其主要病理变化为红髓脂肪化。
临床根据发病缓急、病情轻重、血象减低及骨髓损伤的程度等将本病分为急性再障(又称重型再障)和慢性再障。
各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性多于女性。
年发病率为0.72/10万, 其中急性再障为0.11/10万, 慢性再障为0.60/10万。
急性再障自然病程多于1年内死亡；慢性再障经中西医结合治疗多能长期存活。
一、再障的诊断(一)临床表现本病的主要临床表现为进行性贫血、皮肤黏膜及内脏出血、反复感染性发热。
1．急性再障：起病急，进展迅速。
常以出血及感染为主要表现，贫血为进行性发展。
除皮肤黏膜广泛严重出血外，内脏出血常见，主要为消化道、泌尿道、眼底及颅内出血。
感染常表现为高热，以口腔感染、肛周感染、肺炎及败血症为多见。
2．慢性再障：起病及进展均缓慢。
以贫血为首起和主要表现，•出血发生率不高且较轻，多限于皮肤黏膜，青年女性可有不同程度的子宫出血；病程中可并发轻度感染，但容易得到有效控制。
(二)实验室检查1．血象：呈全血细胞减少，发病早期可有一系列或二系列减少。
•贫血呈正色素、正细胞型。
网织红细胞显著减少，急性型常<1%, 少数慢性型可轻度升高,•但绝对值几乎都减少。
2．骨髓象：骨髓增生不良，以急性型为显著，多数慢性型增生低下。
巨核细胞减少，成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞等非造血细胞相对增多。
3．骨髓活检：正常人骨髓造血组织与脂肪组织的比例平均为1:1, •若其比例在2:3以下，非造血细胞增多并分布于间质组织中，巨核细胞数减少,•则提示造血功能低下。
不典型再障诊断有困难时可做骨髓活检。
4．核素99mTCS或111InCl3骨髓扫描可估计造血骨髓量及其分布；血清铁增高,59Fe半衰期延长；抗碱血红蛋白大多数升高；成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高。
课程思政融入实验诊断学教学的“专业—教学单元”双视角探索
2022年第10期总第562期No.10,2022SumNo.562 Journal of Science and Education实验诊断学是一门连接临床医学与基础医学的重要桥梁课程，它揭示的客观规律具有普适性，蕴含的哲学思想对医学生树立正确的世界观和人生观具有积极意义。
在“健康中国”发展战略下，这门课是课程思政的良好载体，而课程思政又是培养医学专业技术人才的有效途径。
1实验诊断学的教学特点实验诊断学是使用多种临床检验技术获取相关人体资料后，对机体的功能状态和病理变化进行分析与综合推理判断，为疾病诊断、鉴别诊断、病情变化、疗效评价、预后判断等临床决策提供科学依据的一门综合性学科[1]。
它的教学辐射面广，教学对象包括临床医学、麻醉学、精神医学、口腔医学、预防医学、中医学、影像学、儿科学、临床药学、眼视光学、全科医学等多个专业的学生，尽管不同专业使用的教材相同，但是各自的专业特点不同。
另外，该课程知识点繁杂、学习难度大、实践性强且课时少，比如笔者所在学校分配给实验诊断学的课时数是32个（20个理论课课时/12个实验课课时），一共10个教学单元却包括整个检验专业5门专业课中的大部分内容。
2实验诊断学课程思政的现状目前，实验诊断学教学仍以简单传授专业知识为主，如讲解每个检测项目的概念、原理、参考值、临床意义、结果分析以及如何正确选择[2]。
笔者所在学校的相关教师大多来自非师范院校，他们大多没有学习过专业的教育教学方法，不知道如何在复杂的专业和知识点背景下寓思想政治教育于无形之中，不知道如何鼓励学生进行思维模式上的跨越，也不知道如何科学训练学生的临床思维。
总之，方向不清、路径不明是实验诊断学课程思政实施的现实困境。
因此，为了结合专业和教学单元特点融入课程思政，改变传统的灌输式教育，实现全时空浸润的实验诊断学思政教育，从“专业—教学单元”双视角探索建设实验诊断学课程思政体系迫在眉睫。
3“专业—教学单元”双视角挖掘实验诊断学思政资源从学生的角度来看，“为了思政而思政”不仅会影响教学效果，还会挫伤学生的学习热情。
含ATG的PTCY
病情介绍
骨髓细胞学：骨髓有核细胞减少
骨髓活检：骨髓增生减低，再障不 能排除，建议必要时多部位检查
ANA13项：（-） T3T4TSH：正常 PNH：正常 免疫分型：粒细胞分化不良， CD4/CD8比例下降 染色体：46XY 免疫十项：正常
病情介绍
诊断：再生障碍性贫血（极重型）
治疗方案选择
再生障碍性贫 血诊断与治疗 中国专家共识 （2017年版）
Recipient
Fiu30mg/m2
Bu 0.8mg/kg ,q6h CTX 14.5mg/kg
BM PBSC
-7d
-6d
-5d ATG2.5mg/kg.d
-4d
-3d
-2d MMF+CSA -1d
01d
02d
+1d
MTX 15mg/m2
+2d
+3d CTX 50mg/kg
+4d
G-CSF 5ug/kg.d
治疗方案选择
Luznik 等在移植后+3 d 和 + 4 d 应用环磷酰胺 (50 mg/kg)，首先报道了单 倍型造血干细胞移植后较短 时间内给予大环磷酰胺诱导 免疫耐受的临床结果，研 究显示环磷酰胺可以灭活活 化供者及受者反应性T 细 胞，保护造血干细胞不受损 伤。
治疗方案选择
治疗方案选择
含ATG的PT/CY单倍型造血干细胞移植治 疗重型再生障碍性贫血
安徽医科大学第一附属医院血液内科 李庆生
目录
病情介绍 方案选择 疗效 总结
病情介绍
• 患者，男，48岁，农民 • 因“皮肤瘀点瘀斑、口腔血泡20余天”入院 • 查体：神清，中度贫血貌，皮肤散在出血点、瘀点瘀斑，浅表淋
髓劳(再生障碍性贫血)中医诊疗方案
髓劳（重生阻碍性贫血）中医诊断方案重生阻碍性贫血是一组由化学物质、生物要素、放射线或不明原由惹起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损害、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特点的疾病。
临床表现为贫血、出血、感染等症状的一组综合征，是造血系统比较常有的疾病。
中医学依据其临床表现，把再障归属于“髓劳”。
一诊断标准一般为三低一高（即白细胞、红细胞、血小板低；淋巴细胞高）1987 年第四届全国再障学术会议订正的再障诊断标准以下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
②一般无脾肿大。
③骨髓检查显示起码一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应显然减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增加。
有条件者应作骨髓活检等检查）。
④能除外其余惹起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异样综合征中的难治性贫血、急性造血功能阻滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
⑤一般抗贫血药物治疗无效。
1.急性再障（亦称重型再障Ⅰ型， SAA- Ⅰ）的诊断1)临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。
2)血象：除血红蛋白降落较快外，须具备以下诸项中之两项：①网织红细胞＜ 1% ，绝对值＜ 15× 109/L ；②白细胞显然降落，中性粒细胞绝对值＜0.5 × 109/L ；③血小板＜20× 109/L 。
3)骨髓象①多部位增生减低，三系造血细胞显然减少，非造血细胞增加，如增生活跃有淋巴细胞增加；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
2.慢性再障的诊断标准在临床及实验室指标达不到急性再障的诊断标准，即为慢性再障；病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓与急性再障相像，则称为重型再障Ⅱ型二检查1．惯例检查：血象：红细胞、白细胞、血小板计数均减少，但三者减少程度不必定平行。
重型再障的血象降低程度更加严重，网织红细胞计数显然降低。
2．专科检查：（1）骨髓象急性型：呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞显然减少，特别是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增加，尤其淋巴细胞增加。
重型再生障碍性贫血的治疗与造血干细胞移植
第14卷 第3期2023年5月Vol. 14 No.3May 2023器官移植Organ Transplantation ·综述·重型再生障碍性贫血的治疗与造血干细胞移植李燕娟 张连生 李莉娟【摘要】 重型再生障碍性贫血（SAA ）是由多种病因导致的重度骨髓造血功能衰竭综合征，临床以严重的贫血、感染、出血为主要特征。
SAA 发病机制复杂，至今尚未完全明了。
SAA 起病急，病情重，病情进展快，目前随着对SAA 的深入研究以及诊疗水平的提高，对于其治疗策略也发生了改变。
从经典的免疫抑制治疗，即主要以抗胸腺细胞球蛋白和环孢素为基础的治疗方案，到血小板生成素受体激动剂的应用及以异基因造血干细胞移植等为基础的联合治疗方案，均不同程度促进SAA 患者的造血功能重建，极大改善其生存及预后，成为当下SAA 治疗的研究热点。
本文结合国内外文献对SAA 治疗的新进展进行综述。
【关键词】 重型再生障碍性贫血；免疫抑制疗法；异基因造血干细胞移植；单倍体造血干细胞移植；脐血造血干细胞移植；抗胸腺细胞球蛋白；艾曲波帕；西罗莫司；阿仑单抗；环磷酰胺【中图分类号】 R617，R551，R556.5 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）03-0017-07【Abstract 】 Severe aplastic anemia (SAA) is a severe bone marrow failure syndrome caused by multiple causes, which is clinically manifested with severe anemia, infection and bleeding. The complex pathogenesis of SAA has not been fully understood. SAA is characterized with acute onset, severe disease condition and rapid progression. At present, with the in-depth study of SAA and the improvement of diagnosis and treatment, the therapeutic strategy for SAA has been evolved from classical immunosuppressive therapy based on antithymocyte globulin and cyclosporine to the application of thrombopoietin receptor agonist and combined treatment based on allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, which may promote the reconstruction of hematopoietic function of SAA patients to varying degree and significantly improve survival and clinical prognosis, becoming the research hotspot of SAA treatment. In this article, new advances in the treatment of SAA at home and abroad were reviewed.【Key words 】 Severe aplastic anemia; Immunosuppressive therapy; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation; Umbilical cord blood transplantation; Antithymocyte globulin; Eltrombopag; Sirolimus; Alemtuzumab; CyclophosphamideTreatment of severe aplastic anemia and hematopoietic stem cell transplantation Li Yanjuan, Zhang Liansheng, Li Lijuan. Department of Hematology, Lanzhou University Second Hospital, the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China Correspondingauthors:LiLijuan,Email:*******************ZhangLiansheng,Email:****************.cnDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.03.017基金项目：国家血液系统疾病临床医学研究中心委托课题（2021WWA01）；甘肃省科技计划项目（21JR11RA104）；兰州市科技计划项目（2020-ZD-99）；兰州大学第二医院萃英科技创新项目（CY2017-ZD04、CY2019-MS14）作者单位：730000 兰州，兰州大学第二医院血液科 兰州大学第二临床医学院作者简介：李燕娟（ORCID ：0009-0004-5296-735X ），硕士研究生，研究方向为血液系统疾病的免疫机制，Email ：2377503437@通信作者：李莉娟（ORCID ：0000-0001-6456-0152），教授，主任医师，研究方向为血液系统疾病的免疫发病机制、精准干预、造血干细胞移植及pDC 疫苗技术的研发，Email ：*******************；张连生（ORCID ：0000-0001-6444-6421），教授，主任医师，研究方向为血液疾病及各类肿瘤的免疫发病机制及精准干预、细胞工程及细胞免疫治疗研究，Email ：****************.cn李燕娟等．重型再生障碍性贫血的治疗与造血干细胞移植第3期·443·再生障碍性贫血是一种以全血细胞减少为特征的造血衰竭性疾病，有出血和感染的风险。
慢性髓劳(慢性再生障碍性贫血)中医诊疗方案(2017年版)5
慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家重点专科髓劳病协作组2009年制定的慢性髓劳（慢性再障）诊断标准。
（1）慢性再生障碍性贫血病史。
（2）症状: 多有面色白、心悸气短、头晕乏力，脉沉细无力或沉细数。
2. 西医诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》第三版（张之南、沈悌主编，科学出版社，2007年）慢性再生障碍性贫血诊断标准。
（1）临床表现：发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血症状相对较轻。
（2）血常规检查：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到重型再障程度。
（3）多部位骨髓穿刺：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。
骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加。
（二）证候诊断1.肾阴虚证：面色苍白、心悸气短、头晕乏力，手足心热，潮热盗汗，口干但不思饮，尿黄，舌边尖稍红，苔薄少津或少苔，脉细数。
2.肾阳虚证：面色㿠白、心悸气短、头晕乏力，形寒肢冷，面色㿠白，食少便溏，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。
3.肾阴阳两虚证：面色白、心悸气短、头晕乏力，时冷时热，自汗盗汗，食少纳呆，腰膝酸软，遗精滑泄，舌淡苔薄白或无苔，脉沉细无力或沉细数。
二、治疗方法（一）辨证论治1.肾阴虚证治法：滋阴益肾，填精益髓（1）推荐方药：左归丸加减。
熟地黄、山萸肉、怀山药、制首乌、女贞子、旱莲草、菟丝子、补骨脂、仙鹤草、阿胶（烊化）等。
或具有同类功效的中成药。
（2）中药泡洗技术：采用具有滋阴益肾，填精益髓功效的中药煎煮，洗按足部，每日一次，每次15～30分钟，水温宜在37～40℃，浸泡3～5分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
2.肾阳虚证治法：温肾壮阳，填精益髓（1）推荐方药：右归丸加减。
熟地黄、山萸肉、怀山药、制首乌、茯苓、黄精、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、锁阳、肉桂、黄芪、鹿角胶等。
再生障碍性贫血诊断与治疗PPT
保持良好的生活习惯，如戒烟、 限酒、保持良好的饮食习惯
定期进行体检，及时发现并治 疗潜在的疾病
加强体育锻炼，提高免疫力
保持良好的生 活习惯，避免 过度劳累和熬
夜
保持良好的饮 食习惯，多吃 富含蛋白质和 维生素的食物
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦
虑
定期进行身体 检查，及时发 现并治疗疾病
避免接触有害物 质，如化学品、 辐射等
输血治疗：补充红细胞，改善贫血症状 免疫抑制剂：抑制免疫系统，减少对骨髓的破坏 骨髓移植：重建造血功能，改善病情 药物治疗：使用促红细胞生成素等药物，促进红细胞生成
免疫抑制剂： 如环孢素、他 克莫司等，用 于抑制免疫系 统，减少对骨
髓的破坏
促红细胞生成 素：如EPO、 Darbepoetin 等，用于促进 红细胞的生成
干细胞治疗：适用于病情较轻、药物治疗有效的患者，如造血干细胞移植 等
免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司等 造血干细胞移植：适用于病情严重、年龄较轻的患者 基因治疗：通过基因编辑技术，修复造血干细胞中的基因缺陷 辅助治疗：如输血、抗生素、抗病毒等，以改善患者的生活质量和延长生存期
避免接触有毒化学物质和放射 性物质
影像学检查：X线、CT、 MRI等
病理学检查：骨髓活检、淋 巴结活检等
诊断标准：符合诊断标准方 可确诊
血常规检查：观察红细胞、白细胞、 血小板数量变化
骨髓检查：观察骨髓造血功能是否 正常
免疫学检查：检测免疫系统是否异 常
基因检测：检测基因突变情况
临床症状观察：观察患者是否有贫 血、出血、感染等症状
实验室检查：进行其他相关实验室 检查，如肝功能、肾功能等
骨髓检查：观察骨髓增生程度、细胞形态 和比例
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2017年版
泰州市第二人民医院 袁红建
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）
前言
AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国 为0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高， 男、女发病率无明显差异。AA不仅造成患者身体机能、生活 质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济 负担。
二、诊断标准
7
1. 血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至 少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对 值（ANC）<1.5×109/L。 2. 骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非 造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细 胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。 3. 骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或） 非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。 4. 除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。
加（、氧气供应缺乏加重时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80 g/L）， ➢ 存在血小板消耗危险因素者［感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细
胞球蛋白（ATG/ALG）等］或重型AA预防性血小板输注指征为 PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。 ➢ 粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗 无效可以考虑粒细胞输注治疗。新版共识对粒细胞输注的疗程做了说明， 粒细胞寿命仅6~8 h，建议连续输注3 d 以上。
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（24017年版）
共识更新
➢ 二代测序证实近50%的AA患者存在克隆性造血异常（包括免疫抑制治疗 前和治疗后）。最常见的单基因突变为DNMT3A基因突变（约占AA患者 基因突变发生率的8.4%）。
➢ 细胞遗传学异常的类型对AA患者的总生存期、免疫抑制治疗反应、年龄 分布、进展为骨髓增生异常综合征及急性髓系白血病的风险等均有不同。 若伴随ASXL1突变，与PIGA或BCOR/BCORL1基因突变患者相比，对IST 反应更差，且总生存期更差。
三：AA严重程度确定（Camitta标准）
8
1. 重型AA诊断标准： （1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的 造血细胞应<30%。 （2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞 绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。 （3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。 2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。
四：AA鉴别诊断
9
诊断与鉴别诊断部分的更新
10
➢ 原版共识即重视对于AA患者PNH克隆的检测,新版共识中在强调该检测项 目的同时加入了最新的多参数嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测， 这样可更加精准识别PNH克隆及将一部分Flaer阴性的假PNH分离出来。
➢ 同时新版共识更强调对于AA免疫指标的检测，增加了DC1/DC2、调节性 T细胞、Th1/Th2等项目。
本文是对该指南分析解读，供同行学习
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）
一：发病机制
目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损 伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。中国专 家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AA发病中 也可能发挥一定作用 如端粒酶基因突变及其他体细胞 突变等。
➢ 更加清楚的辅助临床医师进行鉴别诊断，新版共识中加入了鉴别诊断疾病 列表并简述了与低增生MDS/AML、自身抗体介导的全血细胞减少、分枝 杆菌感染等疾病进行鉴别的要点。
五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
11Leabharlann 1. 成分血输注： ➢ 红细胞输注指征一般为HGB<60 g/L。老年、代偿反应能力低、需氧量增
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
13
➢ 重型AA的标准疗法是对年龄>35 岁或年龄虽≤35 岁但无HLA 相合同胞供 者的患者首选ATG/ALG和环孢素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治 疗（IST）；
➢ 对年龄≤35 岁且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如无活动性感染和 出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。HLA相合无关供者造血干 细胞移植仅用于ATG/ALG和CsA 治疗无效的年轻重型AA患者。
5
共识更新
6
➢ 目前多数学者认为AA存在克隆性细胞遗传学异常并不意味着其演变为克 隆性疾病。高达12%的“典型”AA存在克隆性细胞遗传学异常而无 MDS的临床与实验室特征。治疗期间出现累及7号、9号、11号、21号 染色体异常的AA患者有高风险进展为MDS/AML的可能。
➢ 伴有临床意义克隆性造血的AA患者得到早期识别对于初始治疗方式的选 择和预后判断具有重要意义,故修订版共识中亦强调有条件的医疗单位应 在诊断时对患者进行端粒酶基因点突变及体细胞基因突变的检测。
五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
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2. 其他保护措施：重型AA患者应予保护性隔离；必要的心理护理。需注意饮 食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议给予 预防性应用抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。造血干细胞移植后需预防卡氏肺 孢子菌感染，如用复方磺胺甲恶唑（SMZco）。 3. 感染的治疗：AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则。 4. 祛铁治疗：长期反复输血超过20 U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载 标准的患者，可酌情予祛铁治疗。 5. 疫苗接种：已有一些报道提示接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对 需要否则不主张接种疫苗。
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）
为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA） 的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病 （贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家 共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南 及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重 新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。