健康档案的建立和管理培训课件ppt

什么是健康档案
❖ 健康档案：记录每个人从出生到死亡的所有生命 体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的 一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每 个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病 史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治 疗和转归的过程等。
什么是健康档案
❖ 病历就是医院来记录病人个人的一种健康档案。
病例---就诊记录
S：病人主观Байду номын сангаас料（Subjective data） 主观资料是由病人或其就医时的陪伴
者提供的主诉、症状、病人对不适的主观 感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会 生活史等。医生对以上情况的描述要求尽 量使用（或贴近）病人的语言。
病例---就诊记录
❖0：客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得
7、家庭圈 是以个人的观点看待家庭其他成 员对于个人的重要性而绘制的圈形图，反 映的是病人主观上对家庭的看法以及他的 社会家庭关系网络。
8、家庭健康问题目录 全科医生与家庭产生 联系并介入家庭进行家庭评估后，需要对 与健康有关的家庭问题进行记录，称之为 家庭健康问题目录。
健康档案的基本内容
社区健康档案---需方信息
健康档案的建立和管理培训课件ppt
健康档案的
LOGO
建立和管理
第二小组：杨洁、黄逸云、刘思琦、黄海涛、 刘富强、江鑫、赵月婷、袁颖
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《卫生部关于规范城乡居民健康档案
管理的指导意见》
❖国家卫生部2009年启动全民健康档案计划 。计划要求2009年底，中国农村居民健康 档案试点建档率达到5%，城市地区居民健 康档案建档率达到30%；到2011年，农村 达到30%，城市达到50%；到2020年，初 步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际 的、统一、科学、规范的健康档案建立、 使用和管理制度。
病例---就诊记录
P:对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以
病人为中心、预防为导向，以及生物－心 理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅 限于开出药物。计划内容一般应包括诊断 计划、治疗策略（包括用药和治疗方式） 、对病人的教育等。
家庭健康档案
❖需要掌握的名词解释
1、家庭 是建立在婚姻、血缘或收养关系基 础上、以直接面对面的互动方式结合而成 的一种社会生活群体。
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档案的意义
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2. 健康档案 的基本内容
3. 健康档案 的建立原则
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5. 如何建立
和管理健康
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档案
卫生部《健康档案基本架构与数 据标准》
健康档案，指居民健康管 理（疾病预防、健康保护、 健康促进）过程的规范、 科学记录。是以居民健康 为核心，贯穿整个生命过 程，涵盖各种健康相关因 素，实现多渠道信息动态 动集，满足居民自身保健 需要和健康管理、健康决 策需要的的信息资源。
❖要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢 性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康 档案,逐步扩展到全人群。
请回答一下以下问题:
❖1.你是否记得最近一次注射疫苗是什么时候? ❖2.你的血压范围一般是多少? ❖3.你最近一次的体检结果怎样?
健康档案的建立和管理
1. 什么是健康 档案
Text
4. 建立健康
健康档案的基本内容
个人健康 档案
个人健康档案在全科医疗中应用 十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康 档案
家庭健康档案则根据实际情况， 建立和使用的形式不一。
社区健康 档案
社区健康档案主要用以考核医师 对其所在社区的居民健康与社区 资源状况的了解程度，考查全科 医生在病人照顾中的群体观点。
健康档案的基本内容
—— 个人健康档案
❖家庭基本信息和个人基本信息 ❖个人生活行为习惯及预防接种情况 ❖周期性健康体检情况 ❖健康评价及处理意见 ❖卫生服务情况 ❖健康问题情况
健康档案的基本内容
家庭健康档案----问题描述
❖SOAP 描述方式
S----病人的主观资料 o----病人的客观资料 A----评估 P----处置计划
2、家庭结构 是家庭成员的组合状况，它是 家庭中代际结构和人口结构的统一组合形 式。
家庭健康档案
3、家庭价值系统 指家庭在价值观方面所特 有的一种思想、态度和信念。它决定着家 庭中认为最重要及次要的事情及日常规范 ，其形成受家庭所处的文化背景、宗教信 仰和社会价值观的影响。
4、健康家庭 是指家庭每一个成员都能感受 到家庭的凝聚力，能够提供足够支持身心 的内部和外部资源的家庭。
家庭健康档案
5、 家庭生活周期 是指家庭的发展阶段具有 一定的规律，一般包括8个阶段：即新婚期 、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学 龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢 期、退休期。
6、家庭评估 是全科医生为照顾整个家庭所 进行的有关资料收集和分析工作，是以家 庭为单位的健康服务的基础和核心。
家庭健康档案
❖人口学资料：包括社区人口年龄性别构成、社区居民
文化构成、社区军民婚姻构成
❖社区健康状况：包括社区疾病谱、社区重点疾病情
况、社区死因谱、社区居民主要健康问题、与健康相关的 其它因素
的各种真实的资料。包括体检发现、生理 学方面的资料、实验室检查结果、心理行 为测量结果，以及医生观察到的病人的态 度、行为等。
病例---就诊记录
A：对健康问题的评估（Assessment）
评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估包括诊断、鉴别、问题的轻重 程度及预后等。评价不同于以往的以疾病 为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理 问题、心理问题、社会问题，未明确原因 的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统 一使用的分类系统来命名。——基层医疗 国际分类系统（ICPC）
❖ 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病 情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医 务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据 、图表、影像等资料的有机整合。
什么是健康档案
❖ 电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或 称基于计算机的病人记录。
❖ 电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到 计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对 其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从 而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研 和信息管理提供帮助。