患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法

本文由JKWPENG贡献
doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。
医疗质量管理与持续改进方案 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准
检验科
一、质量管理相关目标及评价指标
（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管 理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 相关评价指标： 1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始 到出具结果时间≤6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4 天。
1
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2）。 4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 （三）检验科质量考核标准 检验科质量考核标准
项 目 质量管理 质量考核内容及标准 评分方法 临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室 实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣 5 分； 生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项 目。 PCR、HIV 检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大 1. 1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1 人无上岗证人员扣 10 分； 型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项 目上岗证； 建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制 1. 1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误， 每次扣 20 分， 造成纠纷按相关规 度； 定扣罚。

能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一 2. 2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告 般项目≤30 分钟、其它项目≤2 小时。 是否及时，1 份急诊检测报告超时扣 10 分；1 份其他项目的报告超时扣 5 分；24 血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30 分钟，小时内存在脱岗扣 20 分； 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6 3. 3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4 天。 科室和检验科对照查看），1 例报告不规范或登记不规范扣 10 分； 执行危急值报告制度； 临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。 1.查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报 1. 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人； 告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室 10 分； 建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有 2. 2.查阅文件资料， 看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、 室间管理程序； 分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范 现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质 围内方可发出检测报告； 控 1 项不符合要求扣 10 分，室内质控品数量不足扣 10 分；室间质评成绩 1 项不
2
技术准入
服务质量
质量保证
病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、 合格扣 10 分； 标本储存、标本运送、标本接收等程序； 3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣 10 分；纠正措施 3. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间 落实无成效扣 10 分； 质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2）；免疫室间质评 4. 4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查 3 个病区各 1 名护士，1 名护理人 全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定 员掌握不准确扣 5 分； 正确率≥80％。 所有检测项目有标准操作程序； 1.检查资料，操作程序缺一项扣 5 分； 1. 细菌培养阳性率≥30%，尿干化学分析镜检率为 100%、尿沉 2. 2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜 渣分析仪复检率为 60%；血液分析镜检率符合要求； 检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多 少，1 项阳性率或镜检率不符合要求扣 10 分； 检验申请单、报告单书写规范

（中文形式、字清、注正常范 1.从每个检验室各抽查 5 份检验报告单和 10 份骨髓检验报告单进行评价 1 张报告 1. 围、检验复核签名），报告及时，有免责声明等其他需要说 单不规范扣 5 分； 明的内容； 2.从 2. 10 份骨髓检验报告单，发现 1 张非执业医师签发的报告扣 10 分； 诊断性临床检验报告由执业医师签发； 使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准 1. 1.现场抽查 5 种试剂，并核查证件，发现 1 种试剂或耗材缺“三证”扣 10 分；发 文件.（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试 现使用过期试剂扣 10 分； 剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；使用“批 2. 2.抽查暂未批准的试剂，发现 1 种试剂无质量证明文件扣 10 分； 3.查看检测的原始记录，发现 1 种试剂未标明未标明“临界值”或质检程序扣 5 批检”试剂； 3. 分； 4.现场抽查 5 种”批批检”试剂，1 种试剂缺 “批批检”扣 5 分； 4. 所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、 1.是否按要求维护、有无校准记录，无校准记录一次扣 5 分； 1. 检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的 2. 2.查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣 5 分； 仪器按规定送检； 不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相 1. 1.查看比对试验原始数据记录本，现场测试不同仪器和方法的同一标本结果，发 对偏差不超过 1/2PT 可接受范围；床旁检验项目每季有检查 现 1 种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣 5 分； 和结果比对； 发现 1 种比对试验不符合要求扣 5 分； 2.检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣 5 分； 制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本 1. 1.查看文件资料，无制度或操作规程扣 5 分；
技术规范
检验报告
试剂耗材
仪器校验
比对试验
生物安全
3
2.查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣 5 分；现场检查看毒 及实验所需的菌（毒）种的管理规定； 2. 配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装 菌种保管不符合规范扣 5 分，无专人保管扣 5 分； 3.现场查看未按要求使用防护用品，每次扣 5 分； 置等）。 3. 4.现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣 10 分； 配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、 4. 5.现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣 10 分； 压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸 5. 气灭菌器定

期进行灭菌效果监测，有记录。 废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放 置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、 菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感 染性废物处理。 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服 少开展一次扣分； 务安全意识。
医疗服务安全 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了 一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大 程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般 业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。 环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管 科室质量管理 理小组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。 小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35% 的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量 管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资 料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和 质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。
4
管理小组职责 检查和指导； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15% 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针 对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染 管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废 物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 每月到临床各科对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降 1%扣 5 分
二、医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管

理小组扣 5 分； 院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院 感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分； 设施布局不合理扣 5 分； 工作流程不符合要求每项扣 5 分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣 5 分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣 5 分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等
5
9.是否存在违反规范的情况。
违反规范每次扣 5 分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 每超过 1%扣 2 分（总计 10 分） ； 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感 染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、 无制度扣 5 分； 职业暴露防护制度。 1 项制度未落实扣 10 分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣 5 分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣 20 分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分； 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率 100％。 每超过 1%扣 5 分； 每下降 1%扣 2 分； 每下降 1%扣 10 分； 监测效果不达标，每次扣 10 分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分； 未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分； 发生职业暴露未报告

扣 10 分；
三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
目标一、严格执行查对制度， 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
6
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前， 必须严格执行查对制度， 应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通， 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别 查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 措施 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 生儿科/室） 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分； 药柜无专人管理扣 10 分， 误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分； 由此导致的差错扣每次扣 30 分；
目标二、 目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 4.输液操作规范与安全管理制度、 有预防输液反应措施、医院能集中配制、 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣 11 分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品

不 良反应的咨询服务指导 良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序， 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣 30 分；
7
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分； 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣 30 分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获 接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用 者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 无误后方可提供医师使用
目标四、严格防止手术患者 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣 完成 每次扣 30 分； 2.建立手术部位识别标志制度 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 手术部位未标志每次扣 10 分； 未制定扣 5 分。
目标五、严格执行手卫生， 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范， 每一环节不合要求扣 5 分； 配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确 未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 不合要求扣 10 分； 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分； 未制定或不合实际扣 5 分；
目标六、建立临床实验室“危急值” 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合

本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 每一环节不合要求扣 5 分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的 急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、 包含项目不符合实际情况扣 5 分； 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活 酶时间等
8
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控 每一环节不合要求扣 5 分； 制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
目标七、 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、 对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10 分； 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与 护理人员配备不足扣 5 分； 出勤护士比为 1：0.4）