脑梗塞、高脂血症病历模板

姓名：xxx住院号：110156

入院记录

姓名： xxx 籍贯： xxxxx市

性别：女性现住址： xx镇xxx村

年龄： 54岁入院日期： 2011-04-09

民族：汉族记录日期： 2011-04-09

婚否：已婚陈述者：患者本人

职业：农民过敏史：无

主诉：头晕伴左侧肢体麻木活动不利10余天。

现病史：患者10天前无明显诱因下出现头晕，无头痛，无视物旋转，无黒蒙，无恶心呕吐，并伴有左侧肢体持续性麻木，下肢为重。尚能行走，握物，右侧肢体正常。当时就诊永济市忠愍医院，行头颅CT示“右侧基底节区腔隙性梗塞”。 TC: 5.96mmol/L,TG:2.24mmol/L, HDL-C:0.92mmol/L。TCD:椎动脉供血不足、脑动脉供血不足。在本村卫生室予输液治疗（具体不详），症状无明显缓解。今为进一步诊治，收住我院。发病以来，患者精神尚可，饮食如常，大小便正常。

既往史：平时一般健康情况尚可。否认有冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史。无输血史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，未到过疫区，无疫源地接触史。无特殊不良嗜好。

月经史：患者初潮年龄15岁，行经天数3-5天，月经周期30天，月经史无异常。绝经年龄48岁。

婚育史：患者已婚，结婚年龄22岁，有子女2个。爱人及子女健康状况均好。

家族史: 无特殊遗传病史记载。无类似发作患者。

体格检查

体温36.5℃, 脉搏65次/分, 呼吸20次/分, 血压130/86 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，自动体位、神清语利，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

姓名：xxx住院号：110156

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，咽反射存在。

颈部：颈软，无抵抗，无静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏

视诊：呼吸运动双侧对称，节律正常。

触诊：胸廓扩张度一致，双侧语音震颤对称。

叩诊：双肺叩诊清音。肺下界位置及呼吸移动度正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象。未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：心脏浊音界大小正常，如下图所示。

心脏相对浊音界

右(cm) 肋间左(cm)

2.5 Ⅱ 2.0

2.5 Ⅲ 4.5

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ8.0

(锁骨中线距前正中线9.0cm)

听诊：心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管：毛细血管搏动征阴性；无水冲脉及枪击音。

腹部

视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。

姓名：xxx住院号：110156

听诊；肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：未见异常。

脊柱及四肢脊柱：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张。肌力及肌张力正常。关节活动自如，无红肿及压痛。

神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT（2011.3.31永济市忠愍医院）：右侧基底节区腔隙性脑梗塞

血脂（2011.3.31永济市忠愍医院）：TC: 5.96mmol/L,TG:2.24mmol/L,HDL-C:0.92mmol/L。

经颅多普勒（2011.3.31永济市忠愍医院）：椎动脉供血不足。

血常规：WBC:11.4×109/L,RBC:4.06×1012/L，HGB:143g/L。LYM:41.3%,GRA:52%

血糖（餐后）：8.0mmol/L

心电图:正常心电图。

诊断：右侧基底节区腔隙性脑梗塞

混合型高脂血症

低高密度脂蛋白血症

医师签名：

2011-04-09

姓名：xxx住院号：110156