肺栓塞幻灯解读

—— 缘何多发？
——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
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2008年新版指南取消临床分型，代之以危险 分层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小 ，分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或 发病后30天）死亡危险程度密切相关。
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2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DV
T可为恶性肿瘤的预兆。
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• 肺栓塞的先 兆因素：
• 1. 静脉血瘀 滞
• 2. 高凝状态
• 3. 术后或分 娩后
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• 五、病理和病理生理学
• （一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性 的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达8 5％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的 大小和阻塞部位可分为：
• 1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢 静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受 历时较长的腹腔和盆腔手术。
• 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、 肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导 致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成 。
• 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、
高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口
栓塞在 50 岁以上。
• 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合 并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发 生肺栓塞。
• 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓 塞性疾病的发生率较高。
• 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰 腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。
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早期死亡风险
2008年急性肺栓塞危险分层 危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
• 血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂 浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血 流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后 突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅 速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。
• 栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓（13 ％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。
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• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉 、后胫静脉、腓 腸肌静脉丛；
• 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深 部静脉血栓。
• 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用 心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的 存在，常伴有血栓形成的倾向。
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临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
肺栓塞诊治与预防
黄河中心医院 胸外、肿瘤科
毛利峰
1
您能想到的
心肌梗死 心律失常
肺栓塞
2
• 一、发病情况
• 肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或 肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的 病理过程，是许多疾病一种严重并发症。
• 肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍 ，发生坏死。
• 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张， 右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心 衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻 塞，仍可恢复正常。
• 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺
血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞
性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病
。
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• 栓塞部位
多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
• (2)右心房或右心室血栓； • (3)感染性病灶； • (4)肿瘤：瘤栓； • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； • (6)羊水栓； • (7)空气栓。
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–栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其 中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 11.5％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％
–心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心 病栓子可来自静脉系统。
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
6
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
• 三、栓子的来源和性质
• (1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静 脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉） 、子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等；
• 肺栓塞栓子的少
见来源：右心、
生殖腺静脉(卵巢
或睾丸静脉)、子
宫静脉、盆腔静
脉丛、股外旋静
脉(来自髋部)、
大隐静脉、小隐
静脉。
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四、发病机理 为什么会形成血栓
血液淤滞
Virchow 三要素
血液高凝
血管壁损 伤
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• 1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝 状态是发生静脉血栓的重要因素。
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• 5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女 要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。
• 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循 环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。
• 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤 维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发 生血栓，进而造成肺栓塞。
• 发病概况：国外发病率高。(美国每年约 70 万
人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 －15％，在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。
• 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％，
• 日本在 1972年肺栓塞的死检率： 1.5％。
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• 二、基础疾病 • 1. 高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白0mmHg或血压降低>40mmHg达15分 钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血 压。
• (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为 几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 5 0%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻 塞。
• 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称 骑跨型栓塞。
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• (2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受 阻。
• (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞 ( 4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞 。