间歇性跛行的鉴别诊断

鉴别诊断

虽然多种疾病均可表现为间歇性跛行的症状, 但不同的疾病有不同

的特点,通过仔细的追问病史及必要的体格检查, 结合相应的影像学

检查, 大多可做出正确的诊断, 从而避免治疗上的失误。仅仅依靠一种诊断手段, 利用一个“诊断标准”来进行全面而确切的病因和病理诊断是不现实的, 只有充分利用各种可能的手段将临床资料与各种

影像学检查结合起来, 才能全面而正确地做出诊断。

4.1 依据症状及体征

4.1.1 神经源性间歇性跛行往往出现放射性神经根性疼痛, 其部位

主要有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部, 常以所累及的神经分布区域为主, 病人虽然有较明显的间歇性跛行表现, 但

往往骑自行车远行时则无明显的困难, 症状可以为单侧或双侧, 或

在不同的时期出现在不同的下肢; 其特点是症状重、体征少, 呈现出症状与体格检查的相互矛盾性。在体格检查上只有部分病人可有相应神经节段分布区域的感觉减退, 或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失; 直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性, 但腰部过伸试验阳性是该病的重要体征, 部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现, 但极少伴随大小便功能障碍。

4.1.2 脊髓源性间歇性跛行主要以双下肢无力、双腿发紧, 抬腿有

沉重感等开始, 特别是病人上下楼梯时明显费力, 易跪倒, 足尖不

能离地, 步态拙笨, 并可有胸部束带感, 在骑自行车及行走时常常

难以走直线, 易跌倒, 手部持物易坠落,病人不能表述所累及的区域, 无神经节段分布的特点, 症状往往表现为双侧。该类病人可出现因脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征, 包括部分浅反射

消失, 躯体感觉平面的出现, 四肢肌张力、肌力的异常, 锥体束征阳性, 而且不少病人可伴随排便排尿功能障碍,部分病人亦可伴随胃

肠、心血管及泌尿

系统功能紊乱的植物神经紊乱症状。

4.1.3 血管性间歇性跛行往往是单侧肢体受累, 患肢有发凉、麻木

或足底有发紧感, 活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐, 其症状

在站立休息后即可缓解,而不必象神经源性间歇性跛行需要弯腰或下

蹲等动作才能缓解症状。该类病人可出现患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良的表现, 足背动脉或股动脉搏动减弱或消失,

在老年男性病人, 血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在,

可能给诊断和治疗带来困难,在诊断中应提高警惕。

4.2 负荷试验

对于部分体征不十分明确的病人可通过步行负荷实验加以诱发不仅

可使本不十分典型的体征变的典型, 而且可使本没有的体征诱发出来, 给临床的诊断提供更多的信息。方法如下: 嘱病人步行一段距离或一定的时间, 诱发出肢体跛行或疼痛后即刻做体格检查, 重点是

检查病人的锥体束体征、相应的神经反射,可能出现压迫或病变的神

经分布区域的感觉改变情况。在神经源性间歇性跛行中常可出现下肢

深反射减弱或消失, 相应的神经节段分布区感觉减退; 而在脊髓源性间歇性跛行的病人则往往可引出锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉平面; 而对于血管源性间歇性跛行的病人则可表现为下肢及足的疼痛加重, 皮温降低, 但无神经反射改变及感觉平面的出现。这一试验对于神经源性及脊髓源性间歇性跛行的区分是十分有效的方法, 也是相当简便的。

4.3 影像学检查

对于三种间歇性跛行, 影像学对其鉴别诊断是十分重要的。首先应具备相应部位的正侧位、过伸过屈位X 线检查, 此类检查简便易行, 但却往往可以提供许多重要的信息。

4.4 诊断性治疗

在临床上有部分病人可以既有颈椎病的疾患, 又可以有腰椎疾患, 这在老年患者中十分常见。这类病人可以有神经源性和脊髓源性间歇性跛行并存, 往往缺乏典型的表现只以较明显的间歇性跛行为主诉, 为治疗的选择带来一定的困难, 往往难以决定手术部位的先后, 此时可以应用硬膜外封闭的方法加以鉴别。

方法为: 选择估计对病人影响较大的部位行硬膜外封闭, 即考虑神经源性间歇性跛行行腰椎硬膜外封闭, 考虑为脊髓源性间歇性跛行则行颈椎硬膜外封闭,封闭后嘱病人做一定量的活动; 若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭后不但间歇性跛行好转, 而且可以出现部分锥体束症状或体征得到缓解或消失; 若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封

闭后病人则以间歇性跛行好转或缓解为主。此方法不仅可作为一个鉴别诊断的方法, 而且在做封闭时通过加入一定量的长效皮质激素而作为一个治疗方法而加以运用, 有时可以收到立竿见影的效果。4.5 电生理检查

4.5.1 超声检查为无创性检查, 简便易行, 可重复检查, 虽然亦应用于对椎管的测量及对椎管狭窄的筛选, 但对血管源性间歇性跛行的鉴别作用是其它检查手段无法替代的。

4.5.2 电生理检查为一无创检查, 该技术补充了临床检查和放射学检查的不足, 但由于该检查尚不普及, 且受其它因素的影响较大, 故目前尚未作为一种常规检查。

5小结

近年来在脊柱类疾病的研究工作上做了大量的工作, 但在诊断、治疗方法选择的等方面尚未取得一致的意见, 由于每例脊柱疾患患者的病理生理与病理解剖的特点不同, 故其症状与体征差异较大, 做为临床医师应遵循以临床为主的原则, 在鉴别诊断中应强调详细的病史、仔细的查体与常规的影像学检查, 如此可使绝大多数病例得到确诊, 仅个别病人需要采取更为复杂的进一步检查。否则, 单纯依赖于过多的辅助检查, 特别是CT、MRI 等等影像学检查, 极易将诊断引入歧途, 因此对于不典型的病例应反复追查病人的临床特点, 方可能全面、正确地判定患者的病情, 从而避免失误。