手术室护理文书书写 PPT
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
.重庆市护理文书书写规范(DOC).pptx
.尸体料理不记录在护理记录单上。
(二)危重患者护理记录1.书写格式： (1)病情记录栏内均顶格书写。 (2)依据医嘱记录出入量和尿量等并小结和总结，要记录输液药物和进行24小时病情总结。 出入量总结书写格式： 白天总结时间为17： 00,书写为日间小结；全天总结时间为次日7： 00书写为24小时总结。 两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在小结和总结的第一行顶端和末行底端用红钢笔划横线标示。 统计不足24小时的，按实际时间数记录。 (3)记录药疗医嘱执行状况时，用口服药外，全部药疗医嘱均需注明给药途径，凡一组医嘱需用大括号标识其后 注明给药途径。 因病情须要，医嘱停止正在输入的液体时，用双横线划掉原始液体入量，就近另写实际输入量并签名，同时在 停止时间的病情视察栏内说明因病情须要停止或更换液体。 （4）其它栏内对应记录各专科自行设计特殊视察项目，如肌张力、呼吸机参数、四肢感觉运动等。 .书写内容要求（1）内容要求：
手术状况（顺当否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤状况、伤口状况、各种管 道及引流状况、难受评估。
（3）病情改变时，应刚好报告医生，有处理措施。
（四）手术护理记录书写内容要求手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理状况及所用器械。
敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理状况、所用器械和敷料数 量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
（3）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝•表示体温，再将红C）画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝C ）表示体温，其内画红•表示脉搏；若系腋温。
则先画蓝表示体温，再将红C）画于其外表示脉搏。
3.呼吸机数据录入/曲线绘制（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交织填写，先上后 下（2）协助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写呼吸机，用标识起先，终止以 标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间填写，相邻两次呼吸上下交织填写，先上后下。
护理文书书写的基本要求PPT课件
二、 护理文书书写的基本要求
护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录
1、
单的“观察与护理”项目（空白可选择部分) 符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变
化。
护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、
2、
完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理 观察、评估或措施后立即书写。
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。 3、
调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书 写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工 作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。
一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不 应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及 在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随 时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化， 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士 班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护 理工作的动态性。
黑(蓝)叉表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上
不必连接。 4、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体
温，在34‘“’-‘35 °C 之间用 黑笔写”拒测“、”外 出“、”请假“，前后两次体温断开不连接。
体温单
5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红 虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体 温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施 后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化 情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单 可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间 在35°C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要 画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。
手术室优质护理ppt课件
手术病人及家属
2.服务对象改变 手术医生
手术室护士
3/2/2020
三、手术室优质护理的开展方法
3/2/2020
人性化手术环境
3/2/2020
温湿度适宜的手术间：温度22-25℃、湿度40-60%
人性化护理措施
关注细节舒适护理：眼睛保护、皮肤保护、管道保护
案例1：全麻患者眼睑不能完全闭合，角膜干燥术后出现角膜炎溃疡，视力永久损。。。 案例2：胆总管手术后留置T管过床时无保护牵拉脱出，重做手术放管。。。皮肤受损图 片专科护士学习
3/2/2020
人性化护理措施
无痛护理：麻醉后导尿、插胃管
3/2/2020
手术访视
文化休克：人从熟悉而固定的文化环境中，初 次进入到另一种陌生文化环境时，由于失去习惯 的社会交流符号与手段和态度、信仰的差异，而 出现危机感与陌生感，产生思想混乱与心理上的 精神紧张综合征
文化休克的预防
提前熟悉新环境中的文化模式 主动接触新环境中的文化模式 寻找支持系统 培养跨文化沟通交流能力
术前访视
培养护士职业角色意识
拓宽沟通渠道
发放满意度调查、平时听取意见
手术医生 麻醉医生 手术护士
TEAM
抱团精神，团队紧密联合
规范制度
• 工作制度 • 岗位职责 • 工作流程 • 应急预案
工作有依据、沟通有底气、体现专业
护士安全
手术防护衣 手术防辐射用具
提供工作保护
感谢您的聆听！
固定专科分组配合手术
提高与手术医生配合默契度，充分与专科医生沟通
建立医生手术物品使用喜好卡
提高手术配合满意度
医护沟通准则
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文件书写PPT
总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时得
18 以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,
记为“12h 800”。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kg计数。
连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。
三、体温单
“体温”得记录
7
高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得得体温绘 制在降温前体温得同一纵格内,以红圈 “○”表示,并
用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体
温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之
体
间线上,下一次体温与上升体温相连线。
温
呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两
个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应
时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
5
内容相遇时,可移向右侧格中填写。(如病人转入时间
为15时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内)
“体温”得记录
6
将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“×”表 示,要求清楚,大小规整一致(占小格得1/2),口温以蓝
“○ ”表示,肛温以蓝“ ● ”表示,相邻体温以蓝线相
五、护理记录单
适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监
手术室护理文书书写
手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。
作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。
一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。
2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
（4）护理文书是护理质量的重要内容。
（5）护理文书是教学、科研的重要资料。
二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。
1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。
示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。
2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。
（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。
手术室护理病历
手术室护理病历
This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
护理病历
（一）术前访视
1、患者一般情况
姓名张永爱性别男年龄 76岁床号 18
诊断脑膜瘤部位左侧顶叶手术名称开颅探查术
麻醉方式全麻手术日期 2012-4-12
2、术前宣教
向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。
3、身体状况
T R 23次/分 P 80次/ 分
BP 128 /69mmHg 发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。
4、既往史
既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。
（二）护理诊断及措施
（三）术后交接
手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：
1、病人意识清楚；
2、病历及影像资料已随病人带回病房；
3、各种管路保持通畅切勿脱出；
4、病房护士签字。
（四）术后随访
访视时间 2012-4-15 术后第3天
患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：
1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；
2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；
3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；
4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。
手术室护理文书书写
手术室护理文书的规范书写新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。
作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。
一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、医嘱单等。
2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
（4）护理文书是护理质量的重要内容。
（5）护理文书是教学、科研的重要资料。
二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。
1.手术安全核查表手术安全核查是由手术者、麻醉医生、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前、术中、术后的核对。
示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用福尔马林浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。
2. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
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1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、
符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术 室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。
2．意义 （1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实 践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时 容易出错；存在问题的护理文件中有大部分发生在年轻 护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常 常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一 旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当 事人丧失了自我保护依据。
4.4 护理书写质控体系不完善 质控方法欠妥，在质控时发现错、漏 处未能及时修正。
手术室护理文书书写
新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记
录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各 项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印， 视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录， 其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义 显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提 高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是 目前手术室护理人员面临的重要问题。
5.1 加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风 险意识
教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，
加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使 其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术 室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论 手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做 到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊 病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资 护士的业务素质及书写能力。
（2）术中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。 （3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与器械护士共同确认 并签名（不得代签）。 （4）用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。 （5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体
腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签 字并备案。
4.2 护理人员责任心不强、执行制度、 规定不够认真
对于护理记录中出现的缺陷问题一方面
是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握 不够准确，造成内容书写不及时、不真实， 另一方面也说明护士在正确运用护理程序上 存在着缺陷与误区。
4.3 护理人员法律意识、风险意识薄弱 在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁
3. 手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记 录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护 理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 示例
（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点 记录）。
5.2 强化责任，规范手术室护理文件的书写 组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护
理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整， 字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和 时间要与麻醉记录单保持一致。虽然我国目前还没有一部统一的完整的 手术护理记录标准，现在各手术室护理文件记录单多为自行设计，因此 规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人 员共同关注的问题。为了减少工作量大、时间性较强及临时处置增多、 连台手术多等原因，为了填写省时、方便、以掌握，对一般能客观的、 真实的、准确及时反映术中护理情况的内容实行勾选，对特殊情况，勾 选内容不能准确表述的，用文字叙述，保证准确性。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。
手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术
风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接 单等。
1.手术安全核查单
手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最 后确认和核对。 示例
记录并交护士长审阅，当事人（护士）和主刀医生共同签名确认并 保存。
4.1 对手术室护理文件书写认识不到位 没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案
的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职 业风险意识；没有认识到手术中护理记录是医疗纠纷 取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优 劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、 漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬 业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。
1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、
符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术 室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。
2．意义 （1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实 践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
5.3 合理安排手术室护士的工作班次 根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行
手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提 高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理 文件的时间。
5.4 完善护理文件书写质控体系 建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手
术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术病人出手 术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正， 把好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科 会上就共性问题进行讨论。术运行病历的终末质 控，以确保现运行兵力合格率为100%。
2.手术风险评估单 是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对
麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行 的评估，表格填写必须在术前完成。
（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完
成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回 护士在准备切皮肤前参与评估并签字。
（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出 院前由术者勾选。
（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检 查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险 预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点 核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各 种管路以及患者去向。
4. 手术病人转运交接单 是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时
填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况， 皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情 况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必 须逐条进行交接。
1、客观、真实、准确、及时、完整； 2、书写护理记录，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项 4、书写手术护理记录的手术名称应与医生的手术记录一致， 手术开始时间，结束时间， 出入量等必须与麻醉记录一致。 5、术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护 士长并报护理部。 6、术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式