PBL教学查房主动脉夹层

肠鸣音减弱
体温升高
第二步 是不是？
肠系膜动脉栓塞
是不是？
肠系膜动脉栓塞
临床表现
腹部轻 腹部绞痛 压痛， 频繁呕吐 无呕吐， 腹软、压痛 肠鸣音 不明显、肠 减弱。 鸣音存在
实验室检查
CTA检查
大小肠轻度 降主动 或中度胀 脉夹层 气，70% 的 病例能发现 栓塞部位
白细胞计数 白细胞 明显增高， 计数略 血液浓缩。 高
PBL的典型特点
取消常规讲课； 以病例或问题为基础定向学习； 全面采取综合性课程； 保证学生个人有选择课程的自由； 实施小组学习，一般为6-8人小组讨论； 指导老师可以不是专业性很强的人；而是 “指导者”； 不进行系统讲授，而是个别指导。
查房实施过程
组织小组
开始一个新问题 后续行动 活动汇报 反思
相关因素
转归
2016年3月4日做了腔内隔绝手术，11日顺利出院
我们做的准备和体会
查找相关资料
• 辅助检查资料：如，实验室检查单、CTA检 查影像等。 • 参考资料：实用外科学、多媒体网络、数 据库文献等。
体会
以临床病例为索引，将相关理论知识与实 践很好的结合。 完成对疾病举一反三的过程，达到对疾病 的了解、熟悉、真正掌握。
1、什么是主动脉夹层？ 2、是不是主动脉夹层？ 3、是什么原因导致的？ 4、是什么性质、类型？ 5、如何治疗和护理？ 6、预后怎么样？
第一步 什么是（定义）？
系指由各种原因造成的主动脉壁内膜 破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管 壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔 主动脉”。
临床表现
本病例
上腹部轻压痛 主动脉夹层 恶心 腰背部剧烈疼痛
第四步 性质和类型
• Stanfor源自文库Ａ和Ｂ型
– Ａ型
• 不论起源，所有累 及升主动脉的夹层 为Ａ型，约占2/3。
– Ｂ型
• 未累及升主动脉的 夹层为Ｂ型，约占 1/3。
第四步 性质和类型
Stanford A
Stanford B
第五步 如何治疗
一般治疗
•监护 •吸氧 •休息
指征： 近端夹层分离、远端夹 层分离伴：重要器官损 害、局部压迫、直径＞ 5cm、动脉破裂、主动 脉瓣反流
对症治疗
•止痛 •降压 •补充血容 量
手术治疗
•人工血管置换术 •腔内隔绝手术
卧床休息、给 氧、饮食、保 持大便通畅
如何护理？
监测生命体征， 观察疼痛部位、 性质、程度，观 察有无压迫症状
升主动脉夹层， 支架内漏，脑 出血，外周血 管损伤
一般护理
病情观察
术后并发症观察
心理护理
加强沟通，安 慰、鼓励病人， 增加安全感， 减少恐惧
临床表现
胸腹主动脉CTA
第三步 是什么原因？
高血压、 囊性中层 坏死
动脉壁缺陷 年长：中层 肌肉退化 年轻：弹性 纤维缺少
遗传 妊娠 外伤
第四步 性质和类型
•De Bakey I型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动 脉各部甚至腹主动脉，此型最常见。 •De Bakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展扩展范围局 限于升主动脉或主动脉弓。 •De Bakey III型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降 主动脉或/和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。
现病史
患者17个小时前无明显诱因下出现腰背部 疼痛，疼痛剧烈。 恶心、无呕吐，伴发热 ，无肛门停止排气 。
既往史
高血压病史10余年，不规则服用依替米星 ，未规律监测血压。
查体
T：39.3℃ BP：182/78mmHg P：86 次/分 R：20次/分 神志清，精神软，急性痛苦貌，双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，中上 腹轻压痛，无反跳痛，两侧腰背部压痛， 肠鸣音减弱。
PBL教学查房—主动脉夹层
2016.4
内容
• 简单介绍PBL查房法 • 主动脉夹层PBL查房分享 • 此次查房所做的准备和体会
什么是PBL查房法
以问题为导向的教学查房方法 （problem-based learning，PBL） 基于实际的、以学员为中心的教学方法
教学查房的场所与形式
教材及各种参考书 图书馆 医院
参与查房人员
• 指导老师： • 实习护生：
THANK YOU
辅助检查
血常规：WBC 13.5*109/L； Hb 132g/L 心肌标记物：CK-MB 19U/L；肌钙蛋白 阴性 凝血功能：D-二聚体 13.46ug/L 电解质：K 3.43mmol/L;Ca 2.08mmol/L 腹主动脉CTA：主动脉夹层
拟诊断
主动脉夹层
PBL简单模式——六步问答法
是不是？
肺栓塞
是不是？
肺栓塞
临床表现
无呼吸困 难，双肺 呼吸困难 呼吸音清、 无明显干 胸痛 湿啰音 肺部湿啰 音、哮鸣音
实验室检查
心电图检查
D-二聚体 D-二聚体： 13.46ug/ ＞500ug/L L
心电图：V1无特异 ~V2导联的 性改变 T波倒置和 ST段压低
是不是？
急性心肌梗塞
是不是？
校园网 同学之间的讨论
教师
PBL教学查房的目标
解决问题不是目的，只是一个载体，学生在 解决问题的过程中： 1、学习必要的知识， 2、学会正确的临床思维和推理方法， 3、培养解决问题的能力， 4、培养自学能力。
PBL教学查房的特点
以学员的主动学习为主，而不是以教师的 讲授为主； 将学习与问题挂钩，使学员投入于问题； 通过学员自主探究和合作来解决问题，从 而学习和巩固问题背后的理论知识，提升 发现问题、解决问题的能力和自主学习的 能力。
PBL教学模式-六步法
1、什么是？ 2、是不是？ 3、是什么原因导致的？ 4、是什么性质类型的？ 5、如何治疗和护理？ 6、预后怎么样？
实例演示
病例介绍
主 诉
姓名：梁XX, 性别：女性 年龄：59岁 “因无明显诱因下出现腰背部疼痛， 疼痛剧烈约17个小时” 于2016年2月17日19：08以平车入院
急性心肌梗塞
临床表现
有疼痛、 胸骨后疼痛 恶心， 心律失常 但无心 恶心、呕吐 率失常 休克 和吐呕。
实验室检查
CK-MB及肌 白细胞 钙蛋白↑白 增多， 细胞↑、中 但CK性粒细胞↑ MB与肌 血沉加快 钙蛋白 值正常
心电图检查
新出现的Q 波及ST无特异 端 抬高和ST-T 性改变 动态演变
诊断
用药后观察
遵医嘱用药， 密切观察药物 疗效及不良反 应
第六步 预后
流行病学研究显示：
AD发病率为每年3/10万 ～4/10万，其猝死率达 20%住院期间死亡率 达30%。 长期随访，5年死亡率为 50%10年死亡率为70%。 半数死于有关心血管病， 1/3死于动脉瘤破裂。 AD的类型 病变性质及累及 广度 并发症情况 高龄