第17章 镇痛药 Analgesics

二、阿片受体部分激动药
喷他佐辛pentazocine(镇痛新)
激动κ、σ受体，部分激动/轻度阻断μ受
体 镇痛：吗啡的1/3；呼吸抑制：1/2
镇静作用弱
成瘾性很小(属非麻醉药品），用于各种
慢性剧痛 剂量过大：呼吸抑制、BP↑、HR↑、心 律失常
第三节 其他镇痛药
左旋延胡索乙素
镇痛作用：较哌替啶弱，较解热镇痛药强 对慢性持续钝痛效果好——机理不清 主要用于治疗内科性钝痛，头痛、月经痛 及分娩疼痛，对产程及胎儿无不良影响 安定、镇定及催眠作用：用于失眠

第2节 人工合成镇痛药
哌替啶pethidine(度冷丁dolantin)
苯基哌啶衍生物
药动学
口服易吸收，F=52%——注射给药 血浆蛋白结合率60%，t1/2=3h 肝代谢：哌替啶酸、去甲哌替啶
药理作用
+μ_R；-M_R 代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用 CNS
◇ 镇痛（为吗啡的1/10~1/7）、镇 静、欣快感、呼吸抑制（弱） ◇+CTZ——恶心呕吐 ◇成瘾性弱于吗啡 ◇ 无明显镇咳作用
麻醉前给药 人工冬眠（冬眠合剂：度冷丁+氯
丙嗪+异丙嗪）
心源性哮喘
不良反应
☆ 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、 心悸、体位性低血压等 ☆成瘾性 ☆大量可致呼吸抑制 ☆偶现震颤、肌肉挛缩、反射亢进、 惊厥等中枢兴奋症状——纳洛酮+巴
比妥类
禁忌症
☆支气管哮喘、肺心病、颅脑损 伤 ☆单胺氧化酶抑制药干扰去甲哌 替啶代谢积蓄中枢兴奋、 高热、惊厥——禁止合用
阿片生物碱类镇痛药 与解热抗炎镇痛药区别
有明显呼吸抑制、镇静和欣快等
中枢作用 长期使用易致耐受性、依赖性和 成瘾性 易造成用药者精神变态而出现药 物滥用及停药戒断症状
第一节 阿片生物碱类镇痛药
阿片（opium） 是罂粟果浆汁的干燥物，含吗啡、 帝巴因、可待因等20多种生物碱, 分为：
镇痛部位 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物） 通过与不同脑区的阿片受体结合， 激动阿片受体，模拟内源性阿片样 物质作用而发挥镇痛效应。
表1
效 应 镇痛 脊髓以上水平 脊髓水平 呼吸抑制 缩瞳 止咳 镇静（欣快） 胃肠活动（抑制） 免疫抑制
阿片受体激动与效应关系
受 μ δ 体 κ
+* + + + + + + +
☆ 尽量选择口服给药 ;有规律按时给药而不是按
需给药 ; 剂量个体化 , 需要时可加辅助药物 , 如解 痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）;还可 采用针灸止痛,严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗
3.毒品与戒毒
毒品：能够使人形成瘾癖的精神
药品和麻醉药品 戒毒：脱毒、康复、后续照管 阿片类：可乐定、莨菪制剂、中 药、美沙酮 失败原因：极度渴求
第四节
镇痛药应用的基本原则
1.非麻醉性镇痛药
成瘾性小 镇痛作用：弱于成瘾性，强于解热
镇痛药 喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福 泮
2.癌痛镇痛三阶梯疗法
轻度疼痛
消炎痛栓剂等）
解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、
中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）
重 度疼 痛 强 阿 片 类 （ 吗 啡 、 芬太 尼 、 美 沙 酮、度冷丁等）
禁忌症
分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、 肺心病、颅内压升高、肝功能严 重损害的病人及新生儿、婴儿
可待因（codeine,甲基吗啡)
前体药物，口服易吸收 体内转化为吗啡或其它有活性的阿
片类代谢物
镇痛效力弱，无欣快感、少成瘾
与乙酰氨基酚合用治疗中等程度疼
痛 明显的镇咳作用——中枢镇咳药
二、阿片受体部分激动药
丁丙诺非（buprenorphine,布诺啡）
蒂巴因半合成衍生物， μ_R部分激动药 较强的镇痛作用 有耐药性、成瘾性，戒断症状轻

烯丙吗啡（nalorphine,纳络芬）
吗啡拮抗剂——解救吗啡中毒 阻断μ_R，部分激动δ、Κ_R 大剂量致呼吸抑制——纳络酮取代
药理作用（1）
☆ 中枢作用 ◇ 镇痛与欣快感（euphoria） ： 特点：☉ 强大,选择性高,各种痛有效 ☉ 提高对痛的耐受及感受欣快， 处于“痛而不苦”的状态 镇痛效果： 持续性钝痛>急性间歇性锐痛 主要部位：中脑导水管周围灰质
◇ 镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等
◇ 呼吸抑制：↓呼吸中枢对 CO2 敏感性，
◇内源性吗啡
吗啡类药物与阿片受体（μ ） 结合，模拟内阿片样的作用。
SP
E E SP SP SP
E
临床应用
☆1. 镇痛 对各种疼痛有效，有成瘾
性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如
癌痛、严重外伤、骨折和烧伤等
心肌梗塞：止痛、↓焦虑和心脏负担
内脏绞痛：+阿托品
☆ 2.心源性哮喘 ◇ 与强心苷、氨茶碱合用； ◇ 机制： △ -呼吸中枢， ↓对CO2敏感性， 缓解短促的呼吸 △ 扩张外周血管：↓外周阻力， ↓心脏负荷 △ 中枢镇静：↓焦虑、心脏负担 ☆ 3.止泻 阿片酊或复方樟脑酊
△ 抑制血管运动中枢
△ 作用于孤束核，中枢交感张力↓
◇ 颅内高压 △ 抑制呼吸，体内CO2蓄积 △继发性扩张脑血管，脑血流量增加
☆ 免疫系统：
◇ -细胞免疫和体液免疫 △ 长期药物滥用者：机体免疫力低下感 染性疾病 △ 机理： 与激动 μ 受体有关，抑制 T 细胞增 殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放 △ 可能是神经系统与免疫系统之间的重要 联系环节 △ 临床意义不清
丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质: 较高,与疼痛刺激传入、痛觉整合及感受有关 边缘系统、蓝斑核:最高,与情绪及精神活动有关
延脑孤束核:与呼吸及咳嗽有关
脑干极后区、迷走神经背核:与胃肠活动有关
肠肌、输精管
◇பைடு நூலகம்分型：μ 、δ 、κ 、σ
镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧
第三脑室、第四脑室导水管周围灰 质阿片受体与镇痛有关。我国学者 邹刚教授60年首次证实第三脑室为
第17章 镇痛药 Analgesics
疼痛概述

分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛） 疼痛：多种原因所致、使患者感受痛苦的一种 症状 病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但 剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情

绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克、死亡

临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义
镇痛药（
☆ 菲类(吗啡、可待因等) ☆ 异喹啉类（罂粟碱等）
构效关系
吗啡 HO 4 O 5 HO 2 3
A
1 11 10 12 B 13 14 9
15 C 6
7
17 N-CH3 16
N-CH3
8
苯基哌啶类基本结构
一、阿片受体激动药 吗啡morphine
药动学 口服易吸收，首关消除显著，F低——注 射给药 t1/2=2.5~3h 1/3与血浆蛋白结合，游离型迅速分布全 身，少量进入中枢——发挥作用 主要肝代谢、肾排泄 胆汁、乳汁排泄 （少） 可通过胎盘屏障
哌替啶(pethidine)比吗啡 (morphine)应用广泛是因为

Ａ、镇痛作用比吗啡强 Ｂ、无成瘾性 Ｃ、镇痛作用比吗啡弱 Ｄ、镇痛作用快 Ｅ、成瘾性轻
临床常用于人工冬眠的镇痛药是

Ａ、哌替啶(pethidine) Ｂ、吗啡(morphine) Ｃ、安那度(anadol) Ｄ、美沙酮(methadone) Ｅ、芬太尼(fentanyl)
☆罗通定rotundine(左旋四氢帕马丁、
安全性大，久用不成瘾
奈福泮nefopam(甲苯噁唑辛）
镇痛作用：吗啡的1/3 镇痛持续时间长，无成瘾性
不属于阿片受体激动剂可部分激动剂，
也不抑制PG的合成 有中枢性肌松、抗胆碱、拟交感作用 用于创伤、术后、癌痛；肌痛、牙痛、 急性内脏平滑肌绞痛
Analgesics）
主要作用于CNS，选择性减轻
或消除疼痛以及疼痛引起的 精神紧张和烦躁不安等情绪， 但不影响意识及其他感觉的 药物。
具有缓解疼痛作用的药物分类
麻醉药品
– 阿片生物碱类（吗啡、可待因）
– 人工合成镇痛药（度冷丁等）
具有镇痛作用的其他药物（罗通定、奈福 泮）
解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）
药理作用（2）
☆ 平滑肌兴奋作用
胃肠道：张力↑，蠕动↓，引起便秘 胆道：收缩平滑肌和括约肌，引起胆道和
胆囊内压↑ 胆绞痛 支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用 膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留 子宫：张力↑，-子宫收缩， ↑产程
☆ 心血管系统：
◇ 扩张血管，引起体位性低血压
△ 促进组胺释放，扩张血管
镇痛机制
☆ 生物体抗痛系统的发现和组成： 阿片受体 内源性阿片样活性物质 （内阿片肽） 脑啡肽神经元 ☆ 抗痛系统的生物学作用
☆ 阿片受体 ◇ 阿片受体的发现：
1973年，三个实验室同时发现；
◇ 阿片受体的特点： △ 高效性和选择性 △ 严格的立体特异性 △ 有特异的拮抗剂
◇ 分布：
-呼吸调节中枢——呼吸频率↓，潮气量 ↓，呼吸节律不规整 （延脑呼吸中枢和桥
脑呼吸调整中枢）
剂量↑ 抑制↑
◇镇咳 ：抑制咳嗽中枢（孤束核， 药物有可待因和右美沙芬） ◇ 缩瞳：瞳孔缩小（动眼神经缩瞳 核，诊断依据） ◇催吐：恶心，呕吐（催吐化学感 受区，CTZ） ◇其他：促进利尿激素；催乳素； 生长激素释放；抑制黄体生长素释 放
+ +* — + — + — —
+ +*
±
+
—
+
（焦虑，烦燥不安）
± —
注：+ 有作用，— 无作用；± 可疑；* 主要部位
☆ 内源性阿片样活性物质
（内阿片肽）
◇ 脑啡肽：甲啡肽（M-enkephalin）
亮啡肽（L－enkephalin）
◇ 内啡肽：β -内啡肽（β -endorphin）
◇ 强啡肽 （dynorphin）
芬太尼fentanyl
强于吗啡80倍，用于各种剧痛 起效快、持续时间短，t1/2=1~2h 对呼吸抑制轻，成瘾性小
与氟哌利多合用：神经松弛镇痛 ——小手
术/医疗检查
禁用：支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑损伤、
<2岁
美沙酮methadone
药效与吗啡相当，作用时间长
口服有效
耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状轻，
不良反应
☆ 治疗剂量：恶心、呕吐、
眩晕、意识模糊、不安、便秘、 尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、 荨麻疹、呼吸抑制等
☆ 耐受性及成瘾性： ◇ 身体依赖性和精神依赖性 ◇ 成瘾机制 ◇ 戒断症状 ☆ 成瘾的治疗：停药；美沙酮 和二氢埃托啡序贯交替使用
中毒急救
☆ 中毒表现 昏迷、瞳孔针尖 样、呼吸高度抑制、血压↓、休 克 ☆ 急救 人工呼吸、给氧、纳 洛酮（死因：呼吸麻痹）
吗啡(morphine)镇痛机理是
Ａ、抑制丘脑、脑室及导水管周围灰质的 阿片受体 Ｂ、阻断中脑盖前核的阿片受体 Ｃ、激活丘脑、脑室及导水管周围灰质的 阿片受体 Ｄ、激活延脑孤束核的阿片受体 Ｅ、降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性
吗啡(morphine)无下列何种作用
Ａ、镇咳 Ｂ、抑制心肌收缩力 Ｃ、升高胆内压 Ｄ、抑制呼吸 Ｅ、提高膀胱括约肌张力
且易治疗 用于吗啡、海洛因成瘾者脱毒治疗
用于创伤、术后、晚期癌症及多种原因
引起的剧痛
曲马朵tramadol
消旋体，镇痛机制复杂
镇痛ED50是吗啡的10倍；镇咳作用是可待因
的1/2
治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血
管反应
广泛用于：术后、创伤、关节、神经、癌
症等 长期应用有依赖性——不用于一般性疼痛 对吗啡戒断症状无效——不用于脱毒治疗
平滑肌
中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力 持续时间短，可引起胆绞痛，但不 引起便秘；可引起尿潴留 对子宫无明显影响，不延长产程 大剂量引起支气管收缩
心血管
促组胺释放，-血管运动中枢—
—血管扩张 负性肌力作用 偶直立性低血压
临床应用
镇痛
代替吗啡用于各种剧痛 （限于其成瘾性）；胆绞痛等内脏 绞痛合用阿托品
胆绞痛病人的最佳治疗药物

Ａ、吗啡(morphine) Ｂ、阿托品(atropine) Ｃ、阿托品＋吗啡 Ｄ、阿托品＋哌替啶 Ｅ、阿斯匹林＋哌替啶
可安全用于分娩止痛的药物是
4.阿片受体拮抗剂
☆ 纳洛酮/痛naloxone
完全阻断药，用于治疗阿片类、其 他镇痛药的急性中毒 ☆ 纳曲酮naltrexone
第17章
镇痛药
掌握吗啡、哌替啶的体内过程、药
理作用、临床应用、不良反应、禁 忌证与耐受性及可待因、美沙酮、 喷他佐辛、纳洛酮的临床应用 熟悉芬太尼、曲马朵、罗通定、奈 福泮的作用特点 了解镇痛药应用的基本原则