临床病原学检测与标本的正确留取

临床病原学检测与标本的正确留取痰液标本采集与运送⏹痰液由气管、支气管和肺泡所分泌⏹正常情况下分泌物甚少，呼吸道粘膜受刺激时，分泌物增多，但多为清晰、水样，无临床意义。

⏹病理情况下痰量增多，呈不透明并有性状改变采集目的一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测，经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。

一般原则1采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。

2宜采集清晨第二口痰液。

3对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。

不建议24小时内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。

4怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。

采集方法1、自然咳痰与雾化倒痰法：无痰或痰量极少者可用3%～5%氯化钠溶液5ml雾化吸入约5min后留取痰液。

如有可能，应在护理人员直视下留取清晨第二口痰。

嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。

应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。

2、支气管镜法：鼻或口腔插入支气管镜。

常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。

3、经人工气道吸引法：进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开，连接吸引器，调节吸引器置适宜负压（成人：40.0～53.3kpa;小儿：＜40.0kpa）。

将一次性吸痰管外包装取出，戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。

折叠一次性吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度，放开吸痰管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。

见吸痰管内有痰液吸出，即折叠一次性吸痰管退出，将一次性吸痰管与吸引器分离（使用人工呼吸机者，一次吸痰时间不超过15s，高浓度氧气1～2min）。

将痰液注入无菌容器（试管）内，如痰液粘稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少量生理盐水，将痰液冲入无菌容器（试管）内。

标本运送⏹痰以深咳排出后，应装于有密封瓶盖的无菌塑料容器中，以免感染自己或他人。

⏹标本应及时送检，室温≤3h。

⏹若不能及时处理，可选择运送培养基运送和保存标本，但不应≥48h。

⏹痰标本要求白细胞（WBC）≥25/LPF。

⏹鳞状上皮细胞（SEC）＜10/LPF。

⏹如不符合上述指标，通知临床重新采样。

血培养标本采集血培养指征：⏹患者出现寒战，体温超过38℃或低体温（≤36℃)■怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状，临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

⏹白细胞过多（≥10000/μl），并有核左移现象。

⏹中性粒细胞过少（≤1000/μl）。

采血时机：一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养最好在抗菌药物治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集为宜。

采血流程：消毒：1培养瓶消毒程序：用酒精消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。

2皮肤消毒程序：用安尔碘消毒液从穿刺点向外划圈消毒，至消毒区域直达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常须30s以上）穿刺采血。

静脉穿刺和培养瓶接种：采用负压血培养瓶，将患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。

先注于厌氧培养瓶，采血部位⏹采血部位通常为肘静脉。

⏹对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。

⏹疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。

采血量：以培养基与血液之比10:1为宜，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。

采血量过少会明显降低阳性率。

成人每次每培养瓶采血8～10ml，婴幼儿每次每培养瓶采血2ml。

需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）。

在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）。

注意：1“份”是指一次静脉穿刺。

运送要求■所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2h内。

■如果不能及时送检，宜置于室温环境。

切勿冷藏。

■送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。

■安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。

报告要求：■紧急口头（电话）报告：血培养出现阳性警报时，立即进行革兰氏染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。

■最终结果（书面）报告脑脊液采集和运送⏹穿刺腰椎获得，特殊情况可采用小脑延髓池或脑室穿刺⏹采集后置无菌管立即送检，不能超过1h，同时应避免凝固和混入血液⏹培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌时，应将标本置于25℃条件下保温送检，不可置冰箱保存⏹做病毒检查的脑脊液标本应放置冰块，可在4℃保存72小时。

尿液采集和运送■正常人膀胱中的尿液是无菌→外尿道排出时受外尿道中正常菌群污染→混有细菌。

■采集时机：宜为抗菌药物使用之前的清晨第一次尿液。

采集方法⏹采集消毒中段尿，在采集尿液前，须以肥皂和清水洗净尿道口，弃去前段尿，留取中段尿或无菌操作取中段尿于无菌容器中，立即送检，2h接种。

⏹取经尿道排出的中段尿，细菌数不会超过103cfu/ml。

⏹泌尿系感染时，尿中细菌数高于104~5/ml。

因而，以此为界作为诊断泌尿系感染依据导尿管尿1直接导尿法：使用安尔碘消毒剂消毒会阴局部，用导尿管直接经尿道插入膀胱，先弃其前段尿液约15ml，再留取中段尿10～20ml于无菌容器内。

2留置导尿管法：医院内尿路感染中，临床最常用此法。

采集前先夹住导尿管，采集时则松管弃其前段尿液，使用安尔碘消毒剂消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽取10～20ml于无菌容器内。

标本运送标本采集后应及时送检并接种，室温下保存时间不应超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）。

如果不能及时运送或接种，应4℃冷藏，但保存时间也不应超过8h.注意事项1.不应从集尿袋中采集尿液。

2.尿液中不应加防腐剂或消毒剂。

3.若尿液培养前患者曾使用抗菌药物，应反复多次送检。

4.多次采集或24h尿不应用于尿液培养。

5.除非进行流行病学调查，不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。

6.培养结果应结合临床表现、菌落计数以及微生物种类等，进行综合判断。

手术部位感染标本采集及运送一般原则■在抗菌药物使用前，且仅在有临床感染症状或伤口恶化或长期不能愈合时采集标本。

■皮肤或粘膜表面的清洁：1、闭合伤口和穿刺物标本：消毒方法同血培养标本的皮肤消毒；2、开放伤口：无菌生理盐水充分冲洗伤口部位。

不可以用消毒剂。

3、采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑。

4、若可以采集穿刺物或活检标本，应避免拭子标本。

■容器：含有少量生理盐水的带螺纹口的无菌塑料容器。

■采集方法：封闭性脓肿：1注射器穿刺抽取浓度。

2若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。

脓液的量以大于1ml为宜。

3排除注射器内部及针头的气体用无菌橡皮塞封闭针头送检；或直接打入血培养瓶中。

疑为厌氧菌，应迅速将脓液打入厌氧血培养瓶中。

组织和活标本：1、采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。

2、将小块的组织放在运输培养基内；较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水。

3、开放伤口：（1）无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物和碎屑。

（2）用拭子深入伤口的基底部或伤口-正常组织边缘采集两个标本，分别用于培养和革兰氏染色。

标本的标识：填写患者信息、标本类型（深部组织、表浅组织、脓肿和穿刺物等）、标本的来源（腹腔、腿和上臂等），记录标本采集的日期和时间及是否在使用抗菌药物前采集，选择检查项目（需氧培养或厌氧培养）标本的送检：为了更好的分离病原菌，标本应在采集后的30min内送到实验室。

送检时应保持标本的湿润。

在送检前或运送过程中，禁止将标本放于冰箱。

粪便⏹正常人粪便中含有大量细菌（大肠埃希菌、产气肠杆菌、肠球菌和各种厌氧菌）。

标本采集和运送⏹用药前自然排便，采集脓血、粘液部分2-3g；外观无异常的应不同部位取材；婴幼儿患者，可用直肠拭子法采集标本。

⏹标本采集后应尽快送检，有条件的提倡使用运送培养基。

⏹许多重要病原微生物如志贺菌在PH变化、温度↓时不能存活，应立即送检。

⏹生殖道标本⏹正常的内生殖器应是无菌的。

⏹外生殖器及接触体表部分可有多种细菌。

⏹常见的细菌有：葡萄球菌、链球菌、类白喉棒状杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、双歧杆菌及耻垢分枝杆菌等。

⏹标本采集及送检⏹分泌物：用无菌生理盐水清洗尿道口，无菌棉签采取脓液标本，置无菌试管中。

⏹怀疑梅毒的患者：从外生殖器硬下疳处先以无菌生理盐水清理创面，再从溃疡底部挤出少许组织液，用清洁玻片直接蘸取，加盖玻片后送检。

⏹女性生殖道标本的采集：用长的无菌棉签采集阴道后穹隆分泌物。

⏹微生物标本容器的要求所有盛装标本的容器均进行无菌处理，并达到无菌要求。

⏹采用不易碎且坚硬的材料；容器口的大小要求便于患者留取标本；容器盖要求为外置的螺旋盖，且不渗漏液体。

⏹血液、骨髓标本的专用培养基应有相关科室提供。

⏹泌尿生殖系统、眼、耳分泌物及咽刷的拭子：管为无菌塑料，拭子杆为塑料或金属，拭子头为人造纤维。

⏹组织、痰、尿液、粪便、脑脊液、穿刺液、引流液及其他无菌体液：采用广口、无菌带螺口盖的密闭塑料盒。

⏹结核分枝杆菌培养的标本：采用无菌带螺口盖的塑料离心管没有有好质量的标本，实验室采取任何先进的分离、鉴定和药敏技术都是无几于事的。

⏹因此，正确、规范的采集标本是保证临床微生物学检验质量的最重要的前提。

临床规范收集标本可以加快报告时间，提高检验质量。

全球关注的多重耐药的阳性球菌⏹社区获得MRSA (CaMRSA)⏹耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HaMRSA)⏹耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCons）⏹万古霉素耐药的金葡菌（全球6株，中国0%）⏹万古霉素耐药的肠球菌（美国最高17%中国0-5%）耐万古霉素肠球菌（VRE)微生物检验报告单⏹临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑⏹国外不少医院均有感染病专家的会诊、咨询。

而我国很多医院缺少这一角色。

⏹微生物室应承担临床微生物专家的角色，帮助解决临床判读报告单时的困难。

⏹正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；⏹检验报告为少见菌或罕见菌的意义；⏹细菌培养阴性时的可能原因；⏹药敏试验结果判读标准和局限性等。