最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治(全文)
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。
尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。
现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。
EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。
一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。
而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。
这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。
图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。
2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。
临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。
3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。
最新食管胃底静脉曲张出血防治指南幻灯片课件
旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患 者每年检查 1 次
新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜
4
本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗
Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活 动性出血
Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血， 或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素
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基本概念推荐意见
推荐意见1： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB （一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1） 1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜 检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张 静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他 部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发 现有血栓头
2
本指南更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断
旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且 胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法
新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查； 除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值
3
本指南更新要点
2. 胃镜检查
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基本概念推荐意见
推荐意见2：
EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静 脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作 出判断（A1）
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元
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胶囊 内 镜检 查
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突 出 问 题 耐 受 性 本 指南
《
中 国 肝 脏 病 杂志
（
电 子版
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２０
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６
年 第 ８ 卷 第 期
１
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指南
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１
肝 硬化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防治指南
中
华 医 学 会肝 病 学 分 会
，
中
华 医 学 会 消 化 病 学 分会
，
中
华 医 学 会 内 镜 学 分会
ｐ ｃ ｕ
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前 尚不满意 超 声 ＥＵ Ｓ 可在 内 镜 检 查 的
肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血的健康宣教
影响生活质量，降低患者生存质量
出血量大，可能导致休克甚至死亡
反复出血，增加治疗难度和患者痛苦
增加医疗费用，加重家庭和社会负担
2
预防和治疗方法
预防措施
避免饮酒和吸烟，减少对肝脏的损害
01Biblioteka 保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和过度饮酒
02
定期进行体检，及时发现和治疗肝脏疾病
参加互助小组：参加肝硬化患者互助小组，与其他患者交流经验和心得
培养兴趣爱好：培养个人兴趣爱好，转移注意力，缓解心理压力
谢谢
02
运动：运动可以帮助释放内啡肽，提高情绪。
03
写日记：写日记可以帮助表达情绪，减轻压力。
04
社交活动：社交活动可以帮助建立人际关系，提高情绪。
05
听音乐：听音乐可以帮助放松心情，减轻压力。
06
心理支持和互助
建立良好的人际关系：与亲朋好友保持联系，分享心情和感受
寻求专业心理支持：寻求心理咨询师或心理医生的帮助，进行心理疏导和治疗
饮食控制：避免刺激性食物，保持饮食清淡，避免暴饮暴食等
02
03
04
术后护理
A
保持良好的生活习惯，避免熬夜、过度劳累等
B
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食、饮酒等
C
定期到医院复查，监测病情变化
D
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
3
饮食和生活习惯
饮食注意事项
01
避免辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒等
04
定期检查和随访
定期检查：每3-6个月进行一次肝功能、血常规、B超等检查，以便及时发现病情变化。
随访：根据医生建议，定期到医院进行随访，了解病情进展和治疗效果。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。
本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。
二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。
1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。
1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。
1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。
1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。
1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。
1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。
1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。
1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。
2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。
2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。
2.3 严格落实医学交叉专案管理。
2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。
2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。
3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。
肝硬化静脉曲张出血防治指南
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推荐意见
推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐 受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标 的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则 应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。
来源：丁香园
更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断： 旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 1224 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠 方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊 断方面辅助价值。
2. 胃镜检查： 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃
级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直 径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性 检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推பைடு நூலகம்意见
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲 张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
食管胃底静脉曲张治疗操作指南
食管胃底静脉曲张治疗操作指南概述食管胃底静脉曲张（Gastroesophageal Varices）是肝硬化患者常见的并发症之一，严重时可出现食管胃底静脉破裂出血的情况。
本文档旨在提供针对食管胃底静脉曲张的治疗操作指南，帮助医务人员提供高效和安全的治疗服务。
诊断根据患者的临床表现和影像学检查，如内镜检查（胃镜、食管镜）及CT扫描，可以明确诊断食管胃底静脉曲张。
确诊后，需进一步评估患者的病情，包括肝功能、凝血功能等指标，以制定个体化的治疗方案。
治疗目标食管胃底静脉曲张治疗的目标是预防或控制破裂出血。
主要治疗手段包括内镜下止血、药物治疗以及介入治疗等。
内镜下治疗内镜下的治疗是治疗食管胃底静脉曲张出血的常用方法之一。
该方法由经验丰富的内镜医生进行操作，包括以下步骤：1.准备一台质量可靠的内镜，确保内镜清洁且操作灵活。
2.患者需要进行局部麻醉，常用的方法包括喉喷麻醉或者咽喉局部麻醉等。
3.在内镜下观察食管胃底静脉曲张的程度和位置。
4.利用内镜下的止血措施，如溶栓剂、硬化剂或应用光凝剂等对静脉进行治疗。
5.注意观察和处理可能出现的并发症和不适反应。
6.结束治疗后，向患者解释注意事项并提供必要的药物和饮食建议。
药物治疗药物治疗是食管胃底静脉曲张的辅助治疗方法。
具体药物治疗的方案需根据患者的具体情况确定，常用药物包括：1.β-受体阻滞剂：可减少门脉静脉压力，预防静脉曲张破裂出血。
2.一氧化氮供体：具有扩张内脏静脉的作用，有助于减轻静脉压力。
介入治疗在一些严重的食管胃底静脉曲张病例中，内镜下治疗可能不够有效，此时可以考虑采用介入治疗方法。
介入治疗主要包括经颈静脉或股动脉穿刺插管，注射硬化剂，以及经肝内或门静脉读取，达到静脉曲张止血的目的。
后续管理与护理患者在治疗后需要进行有效的后续管理与护理，以预防复发和并发症。
以下是相关建议：1.规律复查：定期进行内镜检查，以评估疗效和监测复发情况。
2.营养指导：提供适宜的饮食建议，帮助患者恢复健康。
食管胃底静脉曲张破裂出血指南解读
食管胃底静脉曲张破裂出血指南解读什么是食管胃底静脉曲张破裂出血？食管胃底静脉曲张破裂出血是指因食管胃底静脉曲张形成的静脉回流障碍和静脉壁薄弱导致静脉破裂出血的一种疾病。
该疾病最常见于肝硬化患者，在肝硬化患者中发病率可达30%。
食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状是呕血、黑便等胃肠道出血表现。
食管胃底静脉曲张破裂出血的危险性食管胃底静脉曲张破裂出血是一种危险的疾病，可能导致严重的出血、窒息、休克等危险情况。
尤其是在肝硬化患者身上，病情更加复杂，不可忽视。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的方法多样，应根据患者的具体情况进行处理。
在急性出血期间，应立即进行一系列治疗措施，包括紧急止血、抗感染、休息和补液等，以尽快控制出血并维持患者的基本生命体征稳定。
如若患者血压降低，可用晶体或胶体扩容以保持血容量。
在出血得到控制之后，可以选择内镜下治疗，如硬化剂注射治疗、激光照射治疗等，以减轻肝硬化患者的痛苦。
食管胃底静脉曲张破裂出血的预防措施预防食管胃底静脉曲张破裂出血的发生，需要从平时的生活和食品起居方面加以注意。
1.合理饮食，避免摄入过多的脂肪、盐分和辛辣刺激性食物；2.注意保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累；3.戒烟限酒，适当锻炼身体；4.如果已经患有肝硬化，应积极治疗，控制病情。
关于食管胃底静脉曲张破裂出血的心理支持食管胃底静脉曲张破裂出血，对人的身心健康都会造成影响。
因此，及时提供心理支持和疏导是很重要的一项工作。
在内科医生和护理人员的帮助下，患者可以逐渐恢复信心和勇气，积极面对自己的疾病。
同时，家人和朋友的陪伴和关爱也可以给患者带来积极的心理影响。
食管胃底静脉曲张破裂出血是一种较为危险的疾病，需要及时积极地进行治疗。
在治疗的同时，还需要注意预防和心理支持。
通过内科医生和患者家属们的共同努力，相信一定可以取得较为满意的治疗效果。
教学病例——酒精性肝硬化后急性食管静脉曲张破裂出血的治疗和预防
内镜治疗
对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管 曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂 如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主 张注射后用H2受体拮抗剂或PPI，以减少 硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对 于非门脉高压出血者，可采取①局部注射 1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电 凝止血；③血管夹（钛夹）止血。
1～2期 轻
3～4期 中度及以上
34.2～51.3 ＞51.3
28～34 ＜28
15～17 ≥18
Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9 分；C级为10～15分。
本病历的难点：
上消化道出血如何预防和治疗？
预防
肝硬化消化道出血
最初评估 维持血容量稳定（心电监护与复苏） 开始应用血管活性药物+抗生素
实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）： 73g/L ；红细胞（RBC）： 2.89×10*12/L ；血小板：44×10*9/L 网织红细胞计数: 0.5%-1.5%；白细胞 （WBC)：8.8×10*9/L；PT： 28s;PTA:28.7%;
肝功能：ALT：41μ/L；AST：92μ/L； ALP：112u/L；GT：161；TP：52.2 克/L；A：17.6克/L；G：34.6克/L； A/G：0.51：总胆红素：115.3μmol/L； 直接胆红素：76.9μmol/L(mg/L)； AFP:10.4
既往史：患者有近20余年每日约饮10两 烈酒史，已确诊为“酒精性肝硬化，肝功 能失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张， 腹水”。患者多次因急性上消化道出血入 住我科，有输血史。
体格检查：入院时查T：36.5℃；P:120 次/分；R：24次/分；BP： 90/50mmHg，急性危重病容，贫血貌， 皮肤黏膜苍白，皮肤黏膜及巩膜黄染，前 胸壁可见数枚蜘蛛痣。双肺及心脏检查无 异常，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝脏 无明显肿大，腹水征（+），双下肢水肿， 神经系统检查无异常。
肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南演示文稿
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（优选）肝硬化食管胃底静脉 曲张及出血诊治指南
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT课件
说明
IIa IIb
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至 可能有害
6
项目
证据分级
A
B
说明
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
C
7
二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次 出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。
4.外科手术治疗
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六、食管胃静脉曲张出 血的二级预防
• 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%， 病死率可达33%。二级预防（预防再出血） 非常重要。
27
1.
药物预防
① 非选择性β -受体阻滞剂（联合套扎治疗） ② 其他药物 ：长效生长抑素类似物 2.内镜治疗
22
血容量充足的指征： （1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏<100 次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140m mol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱 水貌。
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② 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
5
表1 推荐意见的分类及分级
最新食管胃底静脉曲张破裂出血防治指南学习
到胃底
我国的分型——LDRf分型
Le，Lg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独 立
Le，g，Lg：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲 张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在
我国的分型——LDRf分型
（2）Diameter （0.3-5.0） D0.3表示曲张静脉最大直径≤ 0.3cm D1.0：曲张静脉最大直径在0.3-1.0cm之间 D1.5：曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间 D2.0：曲张静脉最大直径在1.6-2.0cm之间 D3.0：曲张静脉最大直径在2-3cm之间 D4.0：曲张静脉最大直径在3-4cm之间 曲张静脉最大直径>4cm时，按D+直径数字表示
2015 最新肝硬化食管胃静脉曲张 破裂出血防治指南
• 2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会 感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」 上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管 胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医 学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合 出台，时隔 7 年
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
推荐意见4： • 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗
，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治 疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 小时（A ，1）
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
推荐意见5： • 药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医
生的经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1） 推荐意见6： • 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败
证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（见下表）
我国的分型——LDRf分型
食管胃底静脉曲张破裂出血指南解读1
。报道80-85%的患者出血成功控制，控制失败者，可联合应用生长抑素及其类似 物
生长抑素250-500ug/h，奥曲肽25-50ug/h，ivgtt，疗程3-5d
国内多中心研究发现，奥曲肽25ug/h、50ug/h，72h内控制静脉出血率分别为 71.8%、91.7%
9
一级预防药物
• 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 • 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； • 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使 用 • 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%； 应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心
头孢菌素，若过敏，选择喹诺酮类，疗程5-7d PPI应用 胃液PH>5，可促进血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成，提高止血成功率（B，1）
内镜治疗
药物治疗失败者，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1） EVL治疗、EIS治疗、药物辅助内镜治疗等，生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内 镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超 过72h（A，1）
4
检测手段
• 胃镜是诊断食管胃静脉曲张（GOV）的金标准
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查（B，1） 有条件的医院可行肝静脉压力梯度（HVPG）检测，（>5mmHg存在门脉高压；>10mmHg 可发生静脉曲张；>12mmHg可发生EVB；>20mmHg提示预后不良）
• B超、CT、MRI、Fibroscan可用于临床门脉高压
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座
第3页
概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科 教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第4页
概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
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食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III， B）
• 代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检验一次 （I，C）
• 失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检验一次（I， C）
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张（IGV） 不伴食管静脉曲张,
可分为2型（IGV1） （IGV2 ）
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食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主 要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉 曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识
年
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 制订共识必要性
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6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
本指南的更新点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断：
食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形 或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈 直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂 曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状 （无论有无红色征）。
• 推荐意见： 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在 胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级 ，应指出静 脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险 因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于 临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物， 旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐 药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选 头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版 则仅推荐 PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜 治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。。
• 对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 β 受体阻滞剂与内 镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 β 受 体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门 静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发 性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成 为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证 实。
的基础上，发现有血栓头。
2. 食管静脉曲张(GOV)的分型与分级
本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直 径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器 官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径， 而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
• 表 1. 推荐意见的证据等级
• 表 2. 推荐意见的推荐等级
基本概念 推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB （一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。
• . EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、 喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张
（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防； 不推荐各种外科手术和 级预防。
5. 食管静脉曲张出血的二级预防 （1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉 曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始， 而新版则将时间改为 5 天后。 （2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级 或二级预防均禁用非选择性Β受体阻滞剂。
旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新 版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧 版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新 版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
• 2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失 代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更 新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
食管静脉曲张出血的一级预防 不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。
推荐意见： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性Β 受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。
推荐意见： 轻度食管静脉曲张若 CHILD-PUGH B、C 级 或红色征阳性，推荐使用非选择性 Β 受体阻滞剂预防 首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推 荐使用非选择性 Β 受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食 管静脉曲张未使用非选择性 Β 受体阻滞剂者，应定期 复查胃镜（B，1）。