医院病历管理规定
医疗机构病历管理规定(医院规章制度模板)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医疗机构病历保管规定
1.医疗机构应制定病历保管风险预案，包括但不限于火灾、水灾、盗窃、系统故障等突发事件的处理流程。
2.医疗机构应定期进行风险评估和应急演练，提高应对突发事件的能力。
3.一旦发生病历保管风险事件，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效措施，减少损失，并及时报告上级部门和患者。
八、病历保管的持续改进
（2）电子病历应采用加密、备份、权限控制等技术手段，保障病历数据的安全。
（3）医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。
（4）电子病历的存储期限应与纸质病历一致，并按照国家相关规定执行。
四、病历的借阅与销毁
1.病历的借阅
（1）医疗机构应制定病历借阅管理制度，明确借阅流程和审批权限。
2.病历保管部门应配备具备相关专业知识和技能的人员，负责病历保管的具体实施。
3.医疗机构其他相关部门应协同配合病历保管部门，确保病历保管工作的顺利进行。
三、病历保管的具体要求
1.纸质病历保管
（1）病历应按照规定格式和要求填写，确保字迹清晰、完整。
（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）借阅病历应填写借阅申请表，经审批同意后方可借阅。
（3）借阅病历应在规定时间内归还，不得逾期。
（4）借阅病历应保持整洁，不得涂改、损坏或遗失。
2.病历的销毁
（1）医疗机构应制定病历销毁管理制度，明确销毁流程和审批权限。
（2）病历销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息不可恢复。
（3）病历销毁应在病历保管部门负责人监督下进行，并做好销毁记录。
（3）病历应采用专用的病历夹或病历袋进行封装，并在封面标注患者姓名、就诊日期、病历编号等信息。
（4）病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内，库房温度应控制在15-25℃，相对湿度应控制在40%-60%。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
医院病历管理规定
医院病历管理规定一、前言医院作为一个专业的医疗机构，病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医院管理和质量控制的重要依据。
为了规范和提高病历管理的质量，保障患者的权益，特制定本规定。
二、病历的定义和要求病历是医生根据患者的临床信息而记录的一份文书，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
在记录病历时，需满足以下要求：1. 病历应准确、完整地反映患者的病情；2. 病历应按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性；3. 病历应使用专业术语和符号，确保医疗专业性；4. 病历应包括患者本人的基本信息，如姓名、年龄、性别等；5. 病历应及时修改和更新，确保内容的准确性和时效性。
三、病历的管理流程为了保证病历的管理和使用的规范性，我们制定了以下管理流程：1. 病历的填写(1) 在问诊过程中，医生应细致地了解患者的病情，详细记录病史；(2) 医生应进行全面的体格检查，并及时记录相关信息；(3) 医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定科学的治疗方案；(4) 医生应及时将所有记录整理成病历，确保病历的完整性。
2. 病历的归档与保管(1) 归档：医院应规定统一的归档要求和流程，确保病历的有序归档；(2) 保管：医院应建立完善的病历保管制度，并明确责任人，定期检查病历的保管状况。
3. 病历的查询和使用(1) 查询：医务人员可以根据患者的基本信息或就诊时间进行病历的查询；(2) 使用：医务人员在进行诊疗工作时，应查阅患者的病历，了解患者的病情和过往治疗情况。
4. 病历的修改和更新(1) 修改：医生在发现病历有错误或不完善的地方时，应及时进行修改；(2) 更新：医生在进行治疗方案调整或患者情况变化时，应及时更新病历。
四、病历的保密和安全为了保护患者的隐私和病历信息的安全，医院制定以下保密和安全措施：1. 保密(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法规，保护患者个人隐私；(2) 禁止未经授权的人员查阅和复制病历信息；(3) 禁止私自泄露患者病历信息，如发生泄露行为，将依法追究责任。
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
2024年门诊病历管理相关规定
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。
门诊病历管理相关规定 篇2
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
第七条 病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。
第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
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目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
病历管理办法最新版2024
病历管理办法最新版2024一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法最新版2024》。
本办法适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
3. 纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当使用耐久、韧性好、不褪色的书写材料。
病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历安全。
4. 电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。
电子病历数据应定期备份，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。
销毁过程应严格遵循国家档案局相关规定，确保病历信息不被泄露。
7. 病历保存管理责任：各临床、医技科室及相关部门应明确病历保存管理责任人，负责本科室病历的保存、归档、查阅等工作。
8. 定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。
（4）病历书写应保持整洁，不得随意折叠、涂抹、破损。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括住院病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。
3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊当时完成。
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
医院病区病历管理规定
医院病区病历管理规定
第一条：为加强住院期间患者病历管理，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
第二条：患者入住病房到患者出院后，住院病历按规定时限移交病案室之前，属住院期间病历管理范围。
第三条：各病区应安排1~2名兼职人员负责本病区住院期间病历管理工作，科主任、护士长为第一责任人。
第四条：各病区根据本病区实际情况，制定切实可行的措施，确保病历不丢失，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第五条：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和质控人员外，不准任何人擅自查阅患者病历，因特殊原因需要查阅、复印的，必须由医务科受理同意后，按医务科要求办理。
第六条：每位患者的各级管床医师负责该患者住院期间病历资料的收归整理，并按规定时限完成。
第七条：住院期间病历因医疗活动、复印或复制带离病区时，必须指定专人携带和保管。
住院期间的病历，病人及家属需复印作证明材料使用时，实习医师、试用医师、进修医师书写的记录无老师签字的为无效记录。
第八条：患者出院后病区按病案室要求的顺序及时整理病历移交病案室，具体移交手续由病案室主任与病区主任协商制定。
第九条：违反本规定按有关处罚条例处理。
医院病历使用借阅复印管理规定
医院病历使用借阅复印管理规定第一章总则第一条为规范医院病历的使用、借阅和复印管理，保护患者隐私安全，提高医疗服务质量，制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有病历的使用、借阅和复印管理。
第三条医院病历是指对患者的诊疗过程、结果等相关医疗资料的记录。
第四条病历使用、借阅和复印应当依法尊重患者的知情权、决策权、隐私权，确保医院和患者的合法权益。
第五条所有使用、借阅和复印病历的人员，必须严格遵守本规定，在规定的权限内进行操作，并按照规定的程序进行办理。
第二章病历使用管理第六条临床科室医务人员在开展医疗工作中需要使用患者病历进行诊断和治疗，应当按照规定程序进行查阅。
第七条临床科室医务人员在使用病历时，应当严格按照规定的权限进行操作，不得超越权限查阅他人病历。
第八条基层医务人员经过授权可以查看所属科室的患者病历，但不得查看其他科室和离职人员的病历，遵守医生与患者的医疗合同。
第九条医务人员对于病历信息的内容和结果应当保密，不得无故外泄或者传播。
第十条医务人员应当妥善保存患者病历，防止丢失和损坏。
第三章病历借阅管理第十一条医务人员可以根据工作需要，向本医院相关科室、病区办公室提出借阅申请，经审核批准后方可进行借阅。
第十二条借阅申请应当明确借阅的目的和时间，借阅期限一般不得超过30天。
第十三条借阅病历的人员应当得到科室主任或相关部门负责人的书面许可，并在借阅病历登记本上进行登记。
第十四条借阅期满后应当及时归还，如需延期，应当向批准单位提出申请，经批准后方可继续借阅。
第十五条借阅者不得擅自复印病历，如果有复印需求，应当向医务科室提出申请，经医务科室审核批准后方可进行复印。
第四章病历复印管理第十六条任何人不得擅自复印或电子扫描病历。
第十七条病历复印应当按照法律法规和医院规定的程序进行，确保信息的准确性和保密性。
第十八条医务科室应当设立专门的病历复印室，由专人负责复印工作。
第十九条病历复印室应当采取技术措施，确保复印的病历信息完整、准确，不得随意删除、更改或篡改。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。
门诊病历管理规定最新版
门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。
2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。
3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。
5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。
6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。
7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。
8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。
（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。
2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。
（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。
（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。
（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。
（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。
医院门诊病历管理规定
医院门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范医院门诊病历的管理，确保病历的安全和完整性，提高门诊病历的质量，依据相关法律法规和医院内部管理要求，订立本规定。
第二条本规定适用于医院的门诊病历管理工作，包含医生、护士、病案室及与病历相关的其他工作人员。
第三条门诊病历必需真实、准确、完整、规范，且应当依照规定自动保管和妥当保管。
第二章门诊病历的创建与记录第四条医院门诊病历的创建应当由经过相关培训和具备相应职称的医务人员负责。
第五条医生应当在每位门诊患者就诊时，依照病历记录要求，逐一完整记录患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案以及医嘱等内容。
第六条医生记录的门诊病历应当使用清楚、规范、易于理解的文字，不得使用模糊或难以辨认的字迹。
第七条医生记录的门诊病历应当及时填写，不得忘掉或延后记录，并应当在就诊结束后及时签名。
医生记录病历时，应当遵守医学伦理，保护患者的隐私权，严禁在病历中显现与患者个人隐私相关的信息。
第九条医生在记录门诊病历时，应当遵守相关法律法规和医院管理规定，不得隐瞒、窜改或删除病历中的任何信息。
第十条医生应当在填写门诊病历时，充分考虑患者的实际情况，认真记录患者的病情和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。
第三章门诊病历的保管与传递第十一条医院应当建立完善的门诊病历保管制度，确保门诊病历的安全可靠。
第十二条医院门诊病历应当依照规定的时间进行归档，并采取防火、防水、防盗等措施，确保病历的安全。
第十三条医院门诊病历应当依照国家和医院的规定进行保管，最短保管时间不得少于15年。
第十四条医院门诊病历不得随便外借、离院或销毁，离院或停诊的医生应将病历及时归还医院病案室或交接给接班医生。
第十五条医院门诊病历在传递过程中，应当采取安全可靠的方式，确保病历不丢失、不被窜改。
医院门诊病历的传递必需经过双方医务人员的签章确认，并在传递单上填写相关信息。
第十七条医院门诊病历的查询和复印应当依照医院管理规定和相关法律法规进行，未经批准，任何人不得随便查询患者的门诊病历。
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。
二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。
4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。
5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。
同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。
6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。
销毁过程应有详细记录，并存档备查。
遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。
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医院病历管理规定(试行)
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
1、建立、健全病案质量管理体系
医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务处门诊部病案室病案质量评审专家组
科室质控小组
医师、护士
2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）
（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，
（2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则
1、评审标准
①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
②实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。
(见附件一) 。
2、门诊病历检查及奖惩规定
①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）。
②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。
③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。
④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。
⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。
⑥门诊病历检查标准(见附件二)
3、门诊病历质量要求
①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。
持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。
②初诊病历
(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；
(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；
(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
(5)诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；
(6)处理：应正确及时。
③复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
(3)补充的实验室检查和特殊检查；
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
④医师签名：应签全名，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
4、处方质量检查要求
①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。
②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。
③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。
④抗菌药物临床应用及开具权限符合《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。
⑤需进行皮试的处方应有注明。
⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。
⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。
⑧开具处方后的空白处划斜线。
⑨医生签全名，盖医生专用章。
⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。
注：凡达不到上述要求者属不合格处方。
5、现病历检查及奖惩规定
医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或QC小组。
12项核心制度不落实的病历，每份扣100元。
住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
现病历质量评审表(见附件三)、12项核心制度（见附件四）。
6、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为15～20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。
经专家评审
发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。
丙级病案每份扣相关科室1000元。
7、优秀病案评展规定
每年进行二次全院优秀病案展评。
①评选程序：每月病案质量评审专家组评出前10名优秀病案，半年累计60份经院病案管理委员会最终评定全院展览、奖励。
②优秀病案评审标准（见附件五）。
③奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100～500元。
8、病案质量奖
每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。
三、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。
急诊死亡患者门诊病历保存5年。
2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。
科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。
每份病历超过期限1日扣科室绩效10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。
4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。
5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第
三条规定对当事人进行相应处罚。
6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元绩效。
7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。
如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共2000元。
8、急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。
如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理。
四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定
1、首页科主任签字栏临床专科核定床位数40张以内，必须由科主任或科副主任审签，超过40张床位的科室可由科主任向医务处提出申请由相关医疗小组副主任医师以上人员签署，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、医疗文件必须采用标准16开的切纸，规格定为18.5cm╳26.5cm，以保证装订整齐。
版心部分为16.5cm╳24cm，页边距左右各1.0cm上1.5cm下1.0cm。
3、各种辅助检查报告单必须采用以上标准打印报告。
否则各辅助检查科自行裁切所发报告(标准同上)。