2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读

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一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？
二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下
三、如何评估CAP严重程度？ 四、CAP抗感染治疗推荐意见
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一、什么是社区获得性肺炎 （CAP）？
什么是社区获 得性肺炎 （CAP）？
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病ห้องสมุดไป่ตู้体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
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三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起 来复习一下 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
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四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。 2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。 3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。 4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。 5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。 6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。
此外，辅助治疗也很重要。① 监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持 血氧饱和度在90%以上。② 对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气 （NIV）。③ 存在ARDS者建议气管插管后采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS 常规机械通气不能有效改善时，可考虑ECMO。
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以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻重及是否自行用药情况来 选择较为敏感的药物。
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二、对于CAP的诊断标准，一 起来复习一下
对于CAP的诊 断标准，一起 来复习一下
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊 断有以下标准：
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
如何评估CAP 严重程度？
4、重症CAP诊断标准 （1）主要标准：① 需要气管插管性机械通气治疗； ② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 治疗。 （2）① 呼吸频率≥30 次/min；② 氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④ 意识障碍和（或）定向 障碍；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收缩压<90 mmHg需要积极 的液体复苏。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。