气管切开后的昏迷患者留置胃管的临床研究

气管切开后的昏迷患者留置胃管的临床研究
摘要目的:探讨气管切开后的昏迷患者成功置入胃管的效果。

方法:将2006年3月～2009年3月行气管切开的昏迷病人120例,根据留置胃管不同的方法,随机分为对照和试验两组,每组各60例。

对照组采用传统置管法;实验组采用改良置管法。

结果:实验组60
例采用改良置管法一次置管成功的有57例,成功率95%;对照组60例一次置管成功26例,成功率43%。

可见实验组成功率明显高于对照组,且差异有统计学意义(p<001)。

结论:采用改良置管法,简单易行,一次性置管成功率较高,对患者刺激小,减少了置管
引起的呛咳和其他不适造成的不利影响
关键词气管切开胃管
昏迷病人不能自主呼吸和吞咽,往往行气管切开和留置胃管通过鼻饲给药和营养。

气管切开是对呼吸困难的昏迷病人,采用的一项紧急而有效的治疗措施,但给病人留置胃管时却带来一定的难度。

通过我们采用改良置管方法,从而提高了一次性置管的成功率。

现将结果报告如下。

资料与方法
2006年3月～2009年3月在我院住院并行气管切开的昏迷病人120例,男94例,女26例,年龄18～60岁。

实验组60例中,男42例,女18例;对照组60例中,男40例,女20例。

两组在性别、病情方面比较差异均无显著性,具有可比性。

方法:两组均在心电监护下进行,同时备用气管插管用物,以防备套
管意外脱出时的应急。

①实验组:实验组采用改良方法置入胃管。

要选择合适的胃管,备齐用物,向病人家属解释有关注意事项并取
得配合。

然后吸净患者呼吸道的痰液,清洁消毒气管内套管,注意清洗鼻腔,让病人平卧颜面向上,头部垫1个约15cm高的薄枕。

操作者戴无菌手套,测量长度、润滑胃管,从一侧的鼻孔缓缓插入16cm 时,操作者左手轻推病人下颌并以50°角转向右侧,推时下颌尽量
靠近套管处,再缓缓送入胃管。

插管到45～55cm时抽得胃液,表示置管成功,固定好胃管。

②对照组:对照组采用常规方法置入胃管。

按常规昏迷患者置胃管法操作,平卧位不去枕,润滑胃管前端适用
无菌摄子夹持胃管插入,当胃管插入鼻尖至耳垂2/3距离长度时,抬高头部快速插入。

评定标准:①插管成功标准:因气管切开患者置管过程中,胃管易盘曲在咽部,如果用听气过水声和胃管末端放入水中,看有无气泡的
方法,有一定的误判率。

故本文以抽出胃液来做为插管成功。

②一次置管成功标准:置管顺利,中途无往返操作,插管至45～55cm时抽得胃液后,即为1次置管成功。

③不良反应:操作过程中患者有剧烈呛咳,并出现心率加快每分钟10次以上,血氧饱和度下降10%以上者,即为出现不良反应。

统计学方法:两样本率比较采用x2检验,组间用t检验。

结果
两组胃管置入一次性成功率比较:对照组60例中,1次置管成功26
例(43%),1次置管失败34例(57%);实验组60例,1次置管成功57例(95%),1次置管失败3例(5%)。

见表1。

两组胃管置入法一次性成功患者不良反应率的比较:对照组1次置管成功26例,出现一般反应12例,不良反应14例;实验组1次置管成功57例,一般反应51例,不良反应6例。

见表2。

讨论
气管切开是解决患者呼吸道阻塞、迅速改善通气功能的主要方法:气管切开后患者胃管置入管喂送饮食是保证病人营养供给以及抢救患者生命的重要环节。

目前临床昏迷病人气管切开后,采用鼻饲营养供给较普遍。

气管切开的患者,由于气管套管占据咽喉部空间,使咽部空间较小,所以造成置入胃管时胃管通过困难,其原因如下:①食管上端有功能性括约肌存在,这种括约肌的作用可使食管上端除正常的吞咽动作外,处于闭合状态,加上气管套管对气管内壁的推压作用,间接压迫食管壁,造成食管管腔狭小,再加上插胃管时病人不能配合吞咽或没在吞咽动作,使胃管难以插入,造成胃管经常出现误入气管或盘曲口中等。

②金属气管切开套管对气管内壁的推压作用集中在相对薄弱的气管后壁,使软组织向后方突起,间接压迫了食管壁,使胃管插入受到阻力,造成操作困难。

③昏迷病人气管切开吞咽困难,同时吞咽反射迟钝或消失,不能引导胃管入食管入口中,同时增加了插管的阻力。

食管入口处在闭合状态,吞咽功能消失时,胃管容易插入食管入口两侧的梨状隐窝,使胃管置入失败。

④常规的“平卧去枕头后仰”,由于重力作用通常会使舌后坠更加严
重,同时食管被压在气管的下方,受气管插管或气管套管的挤压会更加严重,故胃管很难通过。

⑤昏迷病人咽喉部分泌物过多,而患者又不能自行清理和咳出,致使在胃管置入过程中,因胃管的刺激和由于病人的呼吸运动,使吸气时分泌物吸入胃管内,阻塞胃管腔,既使胃管置入胃内,也不能正常抽出胃液,不能判断证实为成功。

另外还容易阻塞胃管,更不能用注气听气过水声,来证明胃管是否在胃内。

⑥由于反复的刺激,使患者咽喉部肌群痉挛,出现咽环肌紧张性收缩,使胃管入口处通过困难。

改良胃管置入法的优点:对照组患者采用传统的置管方法,当置管达到咽部时,使头部前屈位可压迫气管,加重对气管黏膜的刺激而引起呛咳,同时前屈的体位会使患者的颅内压暂时升高,易引起患者生命体征的变化。

而实验组患者采取平卧位,颜面向上,头部垫小薄枕,使颈、躯干在同一水平位置,可相对拉直咽部的通道,使胃管前端沿轴线下降,减轻了对咽壁的刺激;当插至16cm时,左手推下颌呈50°角推向右侧,气管及气管内套相对前移,气管导管相对绷直,咽喉部和食管间隙也相对扩大;将下颌部以50°角轻推向右侧,喉头向前移位,咽下部最窄的咽喉部就变宽,从而使胃管可顺利通过。

操作者双手要戴无菌手套,用手推进胃管,把握推置管的力度,当感觉胃管置入中有阻力,应及时调整插胃管的速度和角度,以减少胃的刺激性,提高成功率。

本研究证明,实验组所采用的胃管置入改良方法,简单易行,胃管置入一次性成功率明显高于对照组,且对患者刺激性较小。

在操作过
程中出现的剧烈呛咳、心率加快、血氧饱和度下降10%以上等不良反应的发生率,明显低于对照组传统的胃管置入法。

改良置管法可用来作为气管切开患者的常规操作方法,对临床上气管切开和使用呼吸机的患者放置胃管有一定的临床意义。

参考文献
1 范建辉,白娇娇.特殊病例插胃管方法.护士进修杂
志,1998,13(6):5.
2 周启侠,陈春红.重型颅脑损伤伴气管切开患者两种胃管置入法效果比较.齐鲁护理杂志,2008,14(18):31.。