第八章 骨折总论

骨科
单项选择题
• 1、骨盆耻骨部骨折引起尿道破裂，尾骨骨折引起直肠破裂，均为 A. 开放性骨折 B. 闭合性骨折 C. 病理性骨折 D. 嵌插性骨折 E. 稳定性骨折
• 2、骨折的临床表现，下列哪项描述是错误的 • A. 骨折的特有体征包括畸形、反常活动及骨擦音或骨擦感 B. 检查可疑骨折病人
时，应尽量诱发骨擦音或骨擦感的出现，以明确诊断 C. 骨折时可以没有骨擦音 或骨擦感 D. 临床未见有骨折专有体征时，也可能有骨折 • E. 只要发现骨折专有体征的其中一项，即可作出骨折的明确诊断 • 3、骨筋膜室综合征一旦确诊，首先应进行的处理是 • A. 应用脱水消肿药物 B. 立即撤除外固定 C. 继续观察1小时，如无好转再行处理 • D. 立即切开复位，解除对血管的压迫 E. 立即手术切开深筋膜减压 • • 4、关于骨折的功能复位标准，下列哪项是错误的. • A. 成人下肢骨折缩短不超过1cm B. 成人骨折成角移位不超过10°儿童不超过15° • C. 成人骨折分离移位不超过2cm D. 长骨干横形骨折对位应达1／3以上 • E. 儿童下肢骨折缩短不超过2cm
出现骨折连接。X线显示骨折端骨痂少，轻度脱钙， 骨折线仍明显，但无骨硬化表现。针对原因经过适 当治疗，仍可达到骨折愈合。 2、骨折不愈合（nonunion） 骨折经治疗，超过一般愈合时间，且经过延长治 疗时间，仍达不到骨性愈合。 X线显示骨折端骨痂 少，骨端分离，两端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化 骨所封闭。一般需手术植骨、内固定治疗。
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2、骨筋膜室综合征 多见于前臂和小腿，筋膜室内神经和肌肉 因肢体创伤造成急性缺血而引起一系列临 床症状和体征。
3、骨髓炎
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小结
• 一、骨折定义 • 二、骨折
全身表现 局部表现 X线表现
一般表现 专有体征
畸形 反常活动 骨擦音
三、骨折的治疗原则
复位
固定 功能锻炼
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课后思考题
• 名词解释
• 骨折 • 解剖复位 • 病理性骨折 • 骨筋膜室综合症 • 功能复位
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骨科
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（三）康复治疗
• 1、早期阶段：骨折后1~2周内，主要以患 肢肌肉主动收缩活动为主
• 2、中期阶段：骨折2周以后，应进行骨折 上、下关节活动
• 3、晚期阶段：骨折已达临床愈合，外固定 已解除，可进行关节活动
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二、急救处理 （一）急救的组织 （二）患者的运输
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（三）抢救的合理安排 1、复苏 2、紧急手术 3、稳定病情 4、延期手术 5、康复
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吉林医药学院附属医院骨外科
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第一节 概 述
一、定义
骨的连续性或完整性中断称 骨折（fracture）。骨骺分离也属 骨折。
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二、成 因
1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累劳损
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三、分 类
（一） 按骨折处皮肤、粘膜的完整性 1、闭合性骨折（closed fracture） 2、开放性骨折（open fracture）
型骨折感染几率高。
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四 并发症
（一）、全身并发症 1、创伤出血性休克
（1）临床表现 1）神志改变 2）脉搏、呼吸、血压变化 3）皮肤、颈静脉及外周静脉、微循环 4）中心静脉压（CVP）：6~12厘米水柱 5）尿量
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（2）治疗 （3）手术时机：边抗休克便进行必要的术前
准备，及时麻醉和手术。
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3、MRI检查
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第二节 骨折的愈合
一、骨折愈合过程
（一）炎症 坏死受伤的细胞释放炎性介质从而引起血管扩张，
炎性细胞浸润，刺激新生血管形成，炎症反应逐渐消 退，坏死组织吸收，成纤维细胞出现并开始产生新基 质。 （二）修复 （三）塑型
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（四）管状骨的愈合过程 1、肉芽修复期 2、原始骨痂期 3、成熟骨板期 4、塑型期
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（二）开放性骨折的治疗
1、最初处置和抢救 （1）询问病史 （2）检查全身情况 （3）确定有无神经、肌腱和血管损伤 （4）观察伤口：深度、软组织损伤情况和 污染程度 （5）、拍片：了解骨折类型和移位
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2、冲洗和清创 清创的时间：原则上清创越早，治疗效果越 好。一般认为在伤后6~8小时内清创，伤口 多能一期愈合 清创的要点： （1）清创 ： 皮肤、肌肉、骨骼 （2）组织修复：骨骼固定，重要组织（肌腱、 神经、血管）修复，创口引流
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（二）、按骨折程度和形态
1、不完全骨折 2、完全骨折
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嵌插骨折
压缩骨折
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螺旋骨折
横形骨折
骨科
粉碎骨折
斜形骨折
骨科 骨骺分离
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（三）、按骨折端稳定程度 1、稳定性骨折 2、不稳定性骨折
（四）、按骨折发生的时间 1、新鲜性骨折 2、陈旧性骨折
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四、骨折段移位
外界暴力 肌肉牵拉 骨折远端肢体重量 不当搬运和治疗
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三、 开放骨折的处理要点
（一）开放性骨折的分类（Gustilo-Anderson 分类） 依据软组织损伤程度、创面污染严重程度和骨 折情况可分为三型：
Ⅰ型：伤口小于1cm，皮肤由骨折端自内向外刺 破，软组织损伤较轻，污染小。
Ⅱ型：伤口大于1cm，皮肤破裂，皮下组织与肌 肉中度损伤。
Ⅲ型：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤， 常合并神经血管损伤
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（五）骨折临床愈合标准
1、局部无压痛及纵轴叩击痛 2、局部无反常活动 3、X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨
折线 4、解除外固定后，上肢能向前平举一公斤重
物可达一分钟，下肢不扶拐能在平地连续行 走三分钟不少于三十步；连续观察两周不变 形。
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二、延迟愈合、不愈合
（一）基本概念
1、骨折延迟愈合（delayed union） 骨折经治疗，超过一般愈合时间，骨折断端仍未
2、急性呼吸综合征（ARDS） 是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血 症为主要特征的急性呼吸衰竭。 诊断标准： 治疗原则：尽早除去病因、有效控制感染、 积极治疗休克、合理的机械通气。
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3、静脉血栓形成和栓塞
静脉造影检查是诊断DVT的金标准，因其为有创， 通常不作为首选影像学检查手段，超声检查敏感性和特异 性均较高。 预防措施： （1）基本预防：手术操作轻巧、术后塔高患指、功能锻炼、 多饮水、戒烟、控制血糖。 （2）物理预防 （3）药物治疗 （4）腔静脉滤器
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4、脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES） 是创伤和骨折后严重并发症之一，多见于 长骨骨折后。以呼吸困难、进行性低氧血 症、神志障碍和皮肤黏膜出血为主要特征。
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（二）肢体局部的并发症
1、气性坏疽 是一种急性的、迅速扩展的、以肌肉坏死为主的最严重的 创伤感染。易发生在氧分压低下的受伤组织内。 主要菌种：产气荚膜梭状芽孢杆菌、败血梭状芽孢杆菌、 溶组织梭状芽孢杆菌等分泌外毒素，造成组织快速扩散性 液化坏死。 诊断：伤口胀痛、颜色异常、恶臭、皮下捻发音、分泌物 涂片找到革兰阳性厌氧杆菌。
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（三）骨折不愈合的治疗
1、骨移植 2、植骨术成功的条件 （1）控制感染：一般在感染控制和伤口闭合
3~6个月以后方可植骨术。 （2）改善局部软组织血运 （3）骨折端的处理
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3、植骨术的方法 （1）骨折端周围植骨 （2）嵌入植骨术 （3）滑行植骨术 （4）髓内植骨术 （5）带肌蒂植骨术 （6）带血管第游离移植术
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三、畸形愈合 （一）概念
骨折畸形愈合（malunion） 骨折愈合的位置未达到功能复位的要求， 存在成角、旋转或重叠畸形。明显畸形愈 合需行手术矫正。
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（二）骨折畸形愈合所直接引起的功能障碍 1、关节活动受限 2、肢体关节运动不协调 3、平很失调与步态失常 4、肌肉作用的减弱
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（三）与畸形相关的晚期并发症 1、关节的劳损 2、创伤性关节炎 3、代偿部位的劳损 4、迟发性神经炎 5、自发性肌腱断裂
折线清晰可见，骨折端萎缩光滑，最可能的并发症是 • A. 骨折不愈合 B. 骨折延迟愈合 C. 骨折畸形愈合 D. 骨化性肌炎 E. 缺血性骨坏死
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再见
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• 5、治疗闭合性骨折时，下列哪项不应作为切开复位的指征 • A. 骨折端有软组织嵌入，手法复位失败 B. 关节内骨折手法复位后对位不好 • C. 全身多处骨折 D. 骨折并发主要血管损伤 E. 手法复位未达到解剖复位要求 • 6、男，25岁，左尺骨中段骨折8小时，既往有血友病史，患肢无痛感，肿胀严重、发
硬，指甲苍白，手指半屈曲位，被动伸指时剧痛。 • A. 胫神经损伤 B. 腘动脉损伤 C. 腓总神经损伤 D. 坐骨神经损伤 E. 骨筋膜室综合征 • 7、男，5岁，右肱骨髁上骨折行反复手法复位小夹板固定术后4月，患肘呈90°固定，
X线片示肘关节前上方大量高密度条状阴影。最可能的并发症是 • A. 骨折不愈合 B. 骨折延迟愈合 C. 骨折畸形愈合 D. 骨化性肌炎 E. 缺血性骨坏死 • 8、男，20岁，左股骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定治疗6个月后，X线片示骨
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（二） 影响骨折愈合的因素
1、全身因素 （1）年龄 （2）营养健康状况
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2、局部因素 （1）骨折的类型 （2）骨折部位的血运 （3）软组织损伤程度 （4）软组织嵌入 （5）局部感染
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3、治疗方法的影响 （1）多次反复的手法复位 （2）切开复位软组织或骨膜剥离过多 （3）术中过多地摘除碎骨片 （4）过度牵引 （5）骨折固定不牢固 （6）过早或不当功能锻炼
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外固定架固定
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持续牵引
通过器械的牵引力作用于肢体或 躯干，以身体重量为反牵引力，从而 达到骨折复位和持续固定作用。
牵引方法：皮牵引和骨牵引。
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2、内固定
（1） 直视下暴露骨折段将骨折复位，然后用 内固定器材固定骨折段，从而达到 复位和固 定的目的。
（2）适应证
（3）种类
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骨科Байду номын сангаас
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（2）功能复位 经复位后，两骨折段虽未恢 复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢 体功能无明显影响者。
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功能复位的标准 （1）旋转、分离移位必须完全矫正。 （2）短缩移位在成人下肢不超过1厘米；儿
童下肢不超过2厘米。 （3）成角移位：下肢侧方移位尽可能完全矫
正，轻微前、后成角可自行矫正；上肢前 臂双骨折要求对位、对线好。 （4）长骨横形骨折，骨折端对位至少达1/3， 干骺端至少应对位3/4左右。
骨折移位
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五、临床表现
（一）、全身表现 1、休克 2、发热
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（二）、局部表现： 1、一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍 2、特有体征 （1）畸形 （2）反常活动 （3）骨擦音或骨擦感
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六、影像学检查
1、X线检查是最基本的首选检查方法，对骨 折的诊断和治疗具有重要意义。
2、CT 检查
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2、复位方法
（1）手法复位：“无痛、肌松” （2）切开复位
骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。 关节内骨折，手法复位后未达到解剖复位。 者手法复位与外固定不稳定，未达到功能 复位标准者。 骨折合并主要血管、神经损伤者。 多发骨折，宜选内固定治疗主要部位骨折。
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（二） 骨折的固定
1、外固定 采用体外的固定材料或器械维持骨折 位置的固定方法。 常用方法： 小夹板、石膏、外固定器。
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（四）治疗 骨折畸形愈合矫正术
1、矫形方法：改善功能为主，兼顾外观的 矫正。 2、矫形时机
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第三节 骨折的治疗
一、治疗原则
复位、固定、康复治疗三大原则
复位：治疗首要步骤（基础） 固定：骨折愈合关键 康复治疗：肢体功能恢复的重要保障
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（一）骨折复位
1、复位标准
（1）解剖复位 骨折通过复位，恢复了正常 的解剖关系，对位对线完全良好。
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（3）闭合创口 直接缝合 减张缝合和植皮 延期缝合 皮瓣移植
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3、早期截肢 （1）肢体血液循环不可恢复 （2）不可控制的感染
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4、骨折的稳定 （1）石膏：适合Ⅰ型、Ⅱ型开放性骨折 （2）牵引：临时固定 （3）外固定架：主要用于治疗Ⅲ型开放性骨
折、骨盆开放性骨折。 （4）内固定：Ⅰ型感染几率小， Ⅱ型、Ⅲ