川崎病护理查房

4月10日14:20制定 护理诊断：治疗中药物的副作用与用药时间长、 剂量大关 护理目标:熟悉治疗中药物的药理副作用，注意病 情变化，防止药物副作用发生。 护理措施：一、口服阿司匹林观察 1、保证准确及时给药 2、向家长明确说明应饭后服药，可将其溶解于 少量温开水中饮服。如有呕吐应准确估算药量， 重新补吃，保证药物剂量。 3观察有无胃肠道症状如恶心呕吐、大便的色量 及性质;有无变态反应及中毒反应如哮喘、头痛、 眩晕、耳鸣等症状，反应严重者及时通知医师处 理。
⑥身体评估： 入院查体：T36.7℃，心率：102次/分， 呼吸28次/分，体重13KG.颜面部及胸 背部皮肤可见大小不等的红色斑丘疹， 颈部两侧均可触及多个黄豆大的肿大淋 巴结余浅表淋巴结未触及，口腔皲裂、 结痂，口腔黏膜充血，牙龈无红肿，舌 居中，杨梅舌不明显，咽部充血，双侧 扁桃体Ⅰ℃肿大，表面充血，未见脓点， 两肺呼吸音稍粗。心音有力，未闻及杂 音，肛门皮肤环状脱皮
川崎病患儿的常见症状：
2.皮疹,发热不久（约1～4日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮 疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂， 约一周左右消退。
川崎病患儿的常见症状：
3.口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。
川崎病患儿的常见症状：
4.常见双侧结膜充血.
川崎病患儿的常见症状：
5.手掌红肿, 手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红， 10天后出现特征性趾端大片状脱皮，指（趾）端膜状脱皮, 出现于甲床皮肤交界处.肛周脱皮
提问
川崎病病程可分哪几期:
Ⅰ期：为急性发热期，时间1-11天，主要症状于发热后陆续 出现，可发生严重心肌炎。 Ⅱ期：为亚急性期，时间11-21天，多数体温降至正常，指 （趾）端出现膜状脱皮及血小板增多，重症病例仍可发热， 发生冠状动脉瘤，可致心肌梗死、动脉瘤破裂。 Ⅲ期：为恢复期，时间21-60天，临床表现消退，如无明显 冠状动脉病变可慢慢恢复，如有冠状动脉瘤，可持续发展， 可发生心肌梗死或缺血性心脏病。 Ⅳ期：为慢性期，少数冠状动脉瘤患儿可进入此期，可迁 延数年，可发生心绞痛、心功能不全、缺血性心脏病和心 肌梗死，有可能危及生命。
4月14日制定 护理诊断:肛周皮肤黏膜受损与小血管炎有关 护理目标:杜绝发生皮肤黏膜感染
护理措施： 1、遵医嘱予以氧化锌软膏外涂 2、每次便后清洗臀部 3、使用柔软透气的尿布
效果评价:未发生发生皮肤黏膜感染
提问
• 川崎病的概念:
• 又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因 不清的自限性血管炎性综合征，以发热、 皮疹、皮肤黏膜病损、淋巴结肿大为临床 特征，常导致严重的冠状动脉病变和心Leabharlann Baidu 损害。
川崎病的护理
儿 科
概 念
• 川崎病（Kawasaki disease, KD）又称皮肤
黏膜淋巴结综合征，是一种原因不清的自 限性血管炎性综合征，以发热、皮疹、皮 肤黏膜病损、淋巴结肿大为临床特征，常 导致严重的冠状动脉病变和心脏损害。
川崎病患儿的常见症状：
1.发热,常见持续性发热，5～11天或更久（2周至1个月）， 体温常达39℃以上，抗生素治疗无效。
4月10日14：20制定 护理诊断： 焦虑与家长缺乏对疾病的正确认识有 关
护理目标:家长能了解该病基本护理知识，积极配 合治疗，住院期间焦虑减轻 护理措施： 1、通过讲解有关疾病临床表现、主要治疗方法、 服药注意事项及饮食等方面的知识减轻家长的焦 虑 效果评价：家长能简述疾病护理相关基本知识， 焦虑减轻
川崎病患儿的其它症状
偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、 腹痛轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。
急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮 肤潮红和脱屑并于1～3年前接种卡介苗的原 部位再现红斑或结痂。
流行病学
• 1967年由川崎富作首先报告，以后在世界 不同种族中陆续有该病发生报道，但在日 裔儿童中流行率最高。1979、1982和1985 年日本曾有过三次大流行，每次持续6个月； 在美国和韩国的一些城市每隔2~4年也流行 一次。
提问
川崎病的常见症状: 发热； 皮疹； 口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌; 双侧结膜充血； 手掌红肿, 手中呈硬性水肿，趾端大片状脱皮， 指（趾）端膜状脱皮,肛周脱皮； 淋巴结肿胀
护理措施：二、静脉输注丙种球蛋白护理 1、使用前认真检查质量，开启后立即使用，未 用完要废弃 2、注射前后用0.9%生理盐水冲洗输液管。输注 过程中，遵守无菌操作原则 3、严格控制液体滴速，液速为5滴/min～10滴 /min，避免与头孢哌酮钠、氧哌嗪青霉素同一条 静脉输入两者可产生配伍禁忌引起凝结块。 4、注意观察患儿有无出现恶心、呕吐、心慌、 胸闷、出汗等症状，可减慢输液速度或暂停输液; 如症状加重出现呼吸急促、发绀、荨麻疹等，立 即停药，给予输氧、保暖，配合医师予抗过敏治 疗。 效果评价：未发生用药不良反应
效果评价：出院时未发生皮肤黏膜感染，皮疹较 前减少。
4月10日14:20制定 护理诊断： 潜在并发症与冠状动脉炎等有关 护理目标:防止心血管病并发症发生 护理措施： 1、急性期绝对卧床休息； 2、观察患儿有无乏力、心悸、胸闷、头晕、出 汗或烦躁不安等症状，做好观察记录； 3、遵医嘱给于了两次大剂量的丙种球蛋白静脉 注射，减少冠状功能病变的发生； 4、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，治疗和 护理尽量集中进行 效果评价：出院时无冠状动脉瘤、心肌梗死并发 症发生
4月10日22:04制定 护理诊断：体温过高与感染,免疫反应有关 护理目标: 患儿体温恢复正常 护理措施： 1、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕 高热惊厥的发生，体温高于38.5℃给予物理降温， 如温水擦浴、冰枕、额头冷敷等。高热持续不退 时，遵医嘱给予药物降温。 2、及时更换衣被，保持皮肤清洁干燥，注意保 暖。 3、鼓励患儿多饮水或果汁,保持水份供给。遵医 嘱给予静脉输液，以补充水分、电解质和营养物 质。 效果评价：4月14日体温降至正常
3、辅助检查： 白细胞10.7×109/L，中性粒细胞 8.8×109/L，血红蛋白344g/L，血 小板308×109/L。 4、入院医疗诊断：川崎病
4月10日14:20制定 护理诊断：皮肤完整性受损：与小血管炎有关 护理目标: 14天内患儿皮疹消失，杜绝发生皮肤 黏膜感染 护理措施： 1、保持皮肤清洁，衣服质地柔软且清洁，减少 对皮肤的刺激； 2、每次便后清洗臀部； 3、勤剪指甲，防止抓伤，擦伤；不可强行撕脱， 防止出血和继发感染；
入院护理评估：
1、一般情况的评估 20 床 住院号：383090 姓名：廖满堂； 性别：男：年龄：2岁5个月，民族：汉， 住址：江西省萍乡市芦溪县上埠镇下源 村。医疗费负担形式：农村医保，文化 程度：无，职业：无。 患儿于4月10日入院，4月10日采集病史， 患儿母亲陈述病史可靠。
2、健康史： ①既往健康史：患儿曾有两次手足口病史，无疫 区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核 等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史 ，无药物过敏史，按时预防接种。 ②家族史：无家族遗传及传染病史。 ③成长发展史：生长发育正常。 ④日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便 正常，休息与睡眠正常。 ⑤心理评估：家长不了解有关川崎的病相关知识， 患儿对住院环境不适应，较胆怯，有恐惧心理，患 儿家庭成员间关系和睦。
川崎病患儿的常见症状：
6.淋巴结肿胀,常见急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前 颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现， 稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。
川崎病患儿的其它症状
• 患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。 收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。 • 作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动 脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片 可见心影扩大。
4月12日制定 护理诊断:进食困难与口腔黏膜受损有关 护理目标:患儿能进食流质或者半流质食物 护理措施： 1、每日用1.4%碳酸氢钠口腔护理3次,动作轻柔； 2、鼓励多饮水,保持口腔清洁湿润,增加食欲； 3、口腔护理时观察口腔有无感染、溃疡等情况； 4、指导家属给予易消化的半流质饮食，避免摄 入过热、过硬、辛辣等刺激性食物，食物宜温凉。 效果评价:患儿能少量多餐的进食
流行病学
• 好发年龄：2个月~5岁 • 男女比例：1.3~1.5：1 • 复法率：2%~3%
潜在的危险
• 冠状动脉损伤引起的冠状动脉扩张和 冠状动脉瘤形成 • 致死的主要原因是心肌梗死 • 为儿童后天获得性心脏病的最重要的 原因之一
病人基本情况
患儿，男,廖满堂，2岁5个月，因 发热5天，皮疹3天，咳嗽2天入院。