脊柱脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症 - 张西峰2

术后功能锻炼

术后 3～4 d水肿减轻 ,患者无腰腿痛症状 , 指导患者加强腰背肌及双下肢肌肉锻炼 ,增强 脊柱的稳定性。锻炼应循序渐进 ,不可过度劳 累 : 运动量应循序渐进 ,
轻者可腰围保护下床行走，避免作腰部前屈活 动。

术后功能锻炼

对入院前卧床时间1个月以上，全身情况 较差者，术后3d当疼痛减轻或基本消失 后，可在床上行腰背肌锻炼，指导患者 取俯卧位，双手置于腰背部互相握住， 头后伸，胸部抬起使之离床，每天3～4 次。
椎间盘突出症固定融合手术



节段腰椎活动度丧失，相邻节段退变 创伤巨大（多需备血输血） 经济费用昂贵（一般3~5万） 远期有内固定松动、断裂、融合不佳 一般需要再次手术取出内固定材料 时间成本巨大：住院和康复时间长（第 一次住院12~15天，康复8~12周；第二次 住院10~12天，康复4~6周）
术后护理——疼痛护理
同术前 评估 用药

再评估
记录
康复护理——心理康复

术后大部分患者及家属因惧怕疼痛对康复锻炼都 有恐惧心理，怀疑自己是否能够承受。 一部分患者及家属因对锻炼知识的缺乏，害怕康 复训练对手术效果不利。 护理人员应注意观察患者的心理状况，并对患者 和家属进行耐心说服、安慰，解释，消除患者的 恐惧、焦虑等情绪。

术后合理利用抗生素治疗。 观察伤口渗血及预防感染 本术式最大的优
点是出血较少 ,可用透气性好的薄型敷料 或 创可贴,增加患者舒适度 ,并注意观察切口周 围有无肿、痛 ,有无突然腰痛加剧等症状;保 持切口敷料干燥 ,及时发现和预防切口感染及 椎间隙感染。
术后护理——饮食护理



局部麻醉术后患者即可 恢复正常饮食 进食高蛋白、高维生素、 高钙饮食 避免辛辣刺激性食物
术前护理——训练指导
轴线翻身配合 呼吸方法训练 床上二便训练 肢体活动锻炼 有效咳嗽训练 手术姿势练习
术前护理——术前体位训练

术前训练侧卧位及俯卧位 ,指导患者侧卧 时患侧朝上 ,双下肢屈髋屈膝 ,躯体稍向 腹侧倾 ,以利手术需要。示范术后卧位时 必须进行的功能练习 ,如双下肢踝关节、 膝关节屈伸锻炼 ,有利于术后及时观察双 下肢感觉及运动等恢复情况;训练预防神 经根粘连的直腿抬高和恢复肌力的腰背 肌锻炼。
脊柱微创手术的定义
脊柱微创手术是指经非传统手 术途径并借助特殊手术器械、 仪器或其它手段进行脊柱疾患 诊治操作的微创技术和方法。

脊柱微创手术的方式
Βιβλιοθήκη 经皮内窥镜下突出椎间盘气化切除（PLED） 经皮椎间盘切吸（PLD） 颈、腰椎间盘低温等离子、射频、臭氧和 激光消融 经皮椎体成形/经皮后凸成形（PVP/PKP） 等技术治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、脊 柱转移肿瘤以及骨质疏松压缩骨折 后路椎间盘镜（MED）
腰背肌训练法




（1）桥式运动，双桥、 单桥，做等长运动。 （2）俯卧位，双手自然 放在体侧，下半身不动， 让病人努力抬起上半身。 （3）俯卧位，双手放在 额下，在伸膝状态下交替 过度伸展髋关节。 （4）燕飞状态下做等长 运动
五点支撑
三点支撑
四点支撑 燕飞
腹肌训练法


（1）仰卧位，伸直双下肢，将双脚放在一个 和床面成30度角的平台上，静立；然后轮流做 单侧下肢屈膝屈髋动作及轮流做单侧下肢的伸 膝屈髋动作；然后做双下肢同时伸膝屈髋动作； 然后在屈膝屈髋位，做躯干由仰卧位向坐位训 练，反复进行。 （2）仰卧位，患者双手抱头，双下肢伸展足 尖向下，在此状态下双下肢抬高10度，持续10 秒；在上一个姿势基础上，治疗师将患者双脚 固定，病人上身缓慢抬起，然后停在60度角的 状态上
骨科围手术期 1 2 3 4 降低术后 并发症
提高患者对 减轻术后疼 使患者更早 痛 的 手术质量的 提高患者生 开展康复训 整体评价 活 练 质量 提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！
镇痛目标
中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
术前护理——皮肤准备

由于腰椎间盘突出的患者多有病程较长、长期卧床多方求 医治疗病史，因此需要检查与手术相关的皮肤是否清洁、 完整，有无感染性创面及瘢痕等。 如有局部感染征象，应行局部治疗或必要的全身治疗并择 期手术。
疼痛评估流程

对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将 评估结果报告医生，由医生决定处理措 施 对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医 生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评 估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况 时遵医嘱进行疼痛评估

疼痛评估方法
主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不 清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情 量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估
术 前 护 理
心理护理
饮食护理
体位训练
适应性训练 疼痛护理 皮肤准备 术后常见护理问题及措施
术前护理——心理护理

对患者的个体情况进行评估，了解其身心需求，进
行健康教育及心理护理。 应根据患者情况耐心、细致的讲解手术的目的、意 义，详细讲解手术的必要性和优缺点 ,强调手术过 程的安全性 ,消除患者对疾病及手术的恐惧 ,以最佳


术前 1 d手术区备皮 ,
术 后 护 理
病情观察与护理
体位护理
饮食护理
伤口护理 疼痛护理 功能锻炼 术后常见并发症及措施
术后护理——病情观察

术后监测生命体征变化。除了对术后患者血压、 脉搏、血氧饱和度进行监测外，还应关注患者肢 体的感觉活动情况。深浅反射 ,括约肌功能恢复 , 双下肢远侧肌群活动情况 ,疼痛及麻木情况。 年老体弱者给予吸氧，放宽镇痛药的应用。 对于术前存在高血压、糖尿病等合并症的患者应 及时监测其病情变化。

术后护理——体位护理


术后 4～6 h平卧位 ,以利于患者伤口压迫止血， 尽量保持腰背部挺直，防止扭曲。 佩戴软腰围 保护腰部 ,翻身时保持轴线翻身 , 保 持腰背部直立 ,卧位以仰卧位或侧卧位为宜。保 持脊柱的自然曲度 ,避免扭转 ,防止过早剧烈活 动使残存椎间盘突出致复发。
术后护理——伤口的护理
并发症防治与护理
血肿

腰椎微创术后可发生皮下和深部血肿 , 患者有局部剧烈疼痛和局限性包块出现。 一旦发生 ,局部给予沙袋压迫 ,其后给予 冰袋冷敷 ,对冰敷无效疼痛加重者 ,可敞 开伤口置引流管引流 ,并指导患者术后 3～4 d勿下地负重活动及弯腰等，必要 时配合理疗。
椎间隙感染

临床症状是剧烈腰背痛和腰背肌痉挛 , 体温升高 ,实验室检查有轻微的白细胞总 数升高或正常 ,血沉明显增快等 ,MRI检 查最可靠。一旦发生应制动 ,任何刺激均 可引起疼痛加剧;同时足量应用广谱或敏 感抗生素治疗。无效者可切开冲洗椎间 隙 ,置双管引流。


术后功能锻炼


由于本术式是微创手术 ,术后即可进行踝关节 和双下肢屈伸运动 ,但频率不宜过快 ,动作须 到位 ,每天3～5次 ,每次 2～3 min; 术后早期直腿抬高锻炼是防止神经根粘连的有 效措施 ,术后第 1天即可指导患者进行 ,初次 由 30°开始 ,逐渐加大抬腿的幅度 ,并指导 患者做股四头肌等长收缩 ,每日 2次,每次 30 min;
腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 胸腰椎骨折
颈椎病
椎体结核
椎体肿瘤
椎间孔镜手术方法

患者取侧卧位或俯卧位 ,常规消毒、铺巾 ,选择 正中线右侧旁开 12 cm髂后上棘为穿刺点。插 入导针 ,术中定位腰椎间盘突出间隙 ,依次导入 扩张管 ,再顺序选用 1～3#环锯扩开椎间孔 ,注 入亚甲兰染色 ,放入工作通道并固定。清除视 野内软组织 ,止血后 ,显露出淡蓝色突出的椎间 盘组织 ,顶压神经根 , 用髓核钳将神经根管内突 出椎间盘逐一夹除。神经根松解彻底后 ,用射 频装备清除术野中残存椎间盘组织 ,彻底止血 , 冲洗伤口 ,缝合皮肤。
对应用止痛药物的患者应观察药物的副作
用。
腰部疼痛的发生过程—肌紧张可引发并加重腰痛
各种诱发因素
化学介质
激活感觉神经末梢
异常的神经冲动
肌紧张—疼痛的恶性循环
传入神经纤维 脊髓 脊髓 大脑
反射性肌紧张
肌肉 缺血
肌肉痛
缺氧
腰痛
疼痛评估流程


患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日 对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、 血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估， 并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉 疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入 《疼痛评估表》中 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时 对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、 程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记 入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估

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术前护理——心理护理

该手术为新开展的微创技术 ,多数患者对 手术有顾虑 ,担心疗效不佳。介绍同类患 者行微创手术后的治疗效果，增强病人 的信心，使患者自觉配合医护各项治疗 活动。
术前常规护理

术前做好各项常规检查包括实验室检查、 CT及 MRI检查等;既往吸烟者劝导戒烟 , 以免术中咳嗽增加腹压和加剧术中出血; 术前 1 d手术区备皮 ,做好抗生素、麻醉 药及碘过敏试验。
阶梯治疗
微创治疗 注射治疗 药物治疗 所谓阶梯治疗就是从物理 治疗依次到药物治疗、注 射治疗，最后到微创治疗 的治疗阶梯
物理治疗
药物治疗
• 抗炎镇痛药 抑制炎性介质的产生，缓解疼痛
• 中枢性肌松剂
松弛肌张的肌肉，打破肌紧张—疼痛恶性循环 • 神经营养药（如弥可保） 修复受损的神经
骨科围手术期镇痛理想目标
脊柱微创技术
经皮椎 体成形 （PVP）
后路椎间盘镜（MED）
椎间盘射频消融术
椎间孔镜手术入路操作示意图
脊柱微创手术的优点
手术创伤小 手术出血少 恢复快 疗效满意 皮肤切口小，瘢痕小，外形更美观 住院时间短，可降低医疗费用 疾病复发时容易补救

脊柱微创手术的适应症

神经节 (背根 )挫伤

术中因牵拉挫伤脊髓神经或深部血肿 , 均可造成脊髓神经损伤 ,最常见的临床症 状是同侧感觉迟钝。若出现原下肢疼痛、 麻木不消失或加重 ,遵医嘱予 20%甘露醇 250 ml快速静脉滴注 ,2次 /d,或口服非甾 体类抗感染药 ,使用恢复神经的药物。
脊柱内镜技术治疗腰椎间盘 突出症
中国人民解放军医院：张西峰
切除的椎间盘髓核组织
术中取出的髓核组织
男，37岁，L5、S1椎间盘突出
术前
术后
男，27岁，L5S1椎间盘突出
术前
术后
男，37岁，L5、S1椎间盘突出
椎间盘突出症固定融合手术


是椎间盘突出症的终结治疗 适应症选择好，疗效确切 复发率低、治愈率高 是脊柱外科医生普遍采取的方法（但并 是非患者乐意接受的方法）
术前护理——疼痛护理
对疼痛剧烈，痛尺评分超过5分的
患者可口服或肌注、静脉滴注镇痛 药物，必要时联系疼痛科医师帮助 止痛以便于安全完成手术。
术前护理——疼痛护理
痛尺评分低于5分者可采用心理支持疗法
缓解疼痛，一是分散注意力以减轻疼痛知 觉；二是事先进行关于疼痛知识的教育， 改变疼痛反应。保持良好的心态，有利于 增加对疼痛的耐受性。

状态接受手术。

介绍同类患者行微创手术后的治疗效果，增强病人
的信心，使患者自觉配合医护各项治疗活动。
术前护理——心理护理

脊柱微创手术要在透视辅助下进行，许多病人很担心放射性辐射对 人的影响，从而影响到手术情绪。 向病人解释术中X线定位的意义，强调术中X线剂量不足以对人体造 成危害，减轻病人的心理负担。
脊柱内镜微创技术的优点

微创操作：采用局麻术中勿需切除椎板，勿需破坏椎 旁肌和韧带，一般不易损伤神经和血管，出血极少。 术后极少有神经周围和硬膜外疤痕形成，极少发生术 后不稳、椎间盘炎等并发症的可能，术后伤口疼痛非 常轻微。 手术时间一小时左右，在国外可以门诊治疗，术后能 很快康复、重返工作岗位。 皮肤伤口仅5~7mm，符合美学观点。



脊柱微创技术与脊柱开放手术




二者是辩证统一的关系 每一位椎间盘突出症的患者都是一特殊的个体， 诊断与治疗应个性化 椎间盘突出症的治疗应考虑患者的年龄，职业， 经济状况，精神和心理需求等 对年轻患者的椎间盘突出症应首先考虑微创， 采取开放手术尤其是固定和融合更应慎重 开放和微创有利有弊，应权衡利弊选择