事故致因理论事故分析
人为事故防范培训第一课事故致因理论分析
人为事故防范培训第一课：事故致因理论分析1. 什么是事故致因理论？事故致因理论是指通过研究事故发生的原因和机理，以便找出事故预防的方法和途径。
在工业、交通、建筑、医疗、消防等领域，事故致因理论都有重要应用。
通过深入探讨事故致因原理和规律，可以有效减少事故的发生，提高企事业单位的安全生产意识和安全防范能力。
2. 事故致因理论的种类事故致因理论有很多种，其中影响最大的是james T. Reason教授创立的“人类失误”学说、安全层次理论和风险矩阵理论。
2.1 “人类失误”学说“人类失误”学说认为，人是导致事故的主要原因。
人在进行工作时，可能会因为心理、生理、环境等因素产生失误，从而导致事故的发生。
因此，这个学说的核心是，通过加强员工的教育、培训和管理，从而减少人为因素对事故发生的影响。
2.2 安全层次理论安全层次理论是从安全的角度出发，将人员和设备分成不同的层次，并提出了相应的安全保证措施。
安全层次理论包括六个方面：（1）人员安全；（2）设备安全；（3）工艺安全；（4）制度安全；（5）信息安全；（6）环保安全。
根据此理论，企事业单位可以对各个方面进行综合防范，从而保障生产安全。
2.3 风险矩阵理论风险矩阵理论是在评估风险时使用的一种理论模型。
它通过对事故发生的可能性和影响程度进行分析，从而确定事故的危险程度。
风险矩阵理论主要包括两个方面：（1）概率评估，即事故发生的可能性；（2）影响程度评估，即事故发生后造成的损失程度。
企事业单位可以通过使用风险矩阵理论进行风险管理，最大限度地减少事故的发生。
3.事故致因理论与安全培训的关系事故致因理论可以帮助企事业单位制定安全规章制度和制度流程，通过理论分析，减少安全事故的发生，提高生产效率。
通过安全培训，员工可以了解并掌握安全操作方法，从而减少人为失误对事故发生的影响。
同时，企事业单位也可以通过安全培训提高员工的安全防范意识和安全管理水平，从而降低安全事故的发生率。
安全管理原理--02事故致因理论
（2）1949年Gorden利用流行病传染机理来 论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。
环境特征：温度、 湿度、季节、社 区卫生状况、防 疫措施等
流行病方法理论
明确提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因 素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。 如何找致因的媒介？ 致因的媒介到底是什么？ 怎么定义？ 能量伤害方式？
为研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行 统计分析和调查处理，国务院有关部门将事故 按严重程度分为6类： （1）轻伤事故 （2）重伤事故 （3）死亡事故 一次事故中死亡1~2人的事故 （4）重大死亡事故 3~9人 （5）特大死亡事故 10人及10人以上 （6）特别重大死亡事故
特别重大死亡事故：
民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故 铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人 及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以 上的 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失 在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中 发生的事故除外） 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故 其他性质特别严重、产生重大影响的事故
（3）1961年Gibson提出、Hadden发展了 能量转移论。 事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各 种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该 通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。 在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。
第十六条 职工有下列情形之一的， 不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的； （二）醉酒导致伤亡的； （三）自残或者自杀的
事故致因理论和预防原理分析
事故致因理论和预防原理分析事故致因理论和预防原理分析引言在工业生产和日常生活中，事故的发生往往带来巨大的损失和危害。
了解事故致因理论和预防原理对于减少事故的发生、保障人们的生命财产安全具有重要意义。
本文将分别从事故致因理论和事故预防原理两个方面进行分析和探讨。
一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因的学说，它可以帮助我们认识事故的本质和规律，为预防事故提供理论依据。
以下是几种常见的事故致因理论：1.事故因果连锁理论：该理论认为事故是由一系列因果关系事件连锁反应的结果。
这些事件包括基本事件、间接事件和结果事件，它们之间相互作用，最终导致事故的发生。
2.能量转移理论：该理论认为事故是由于能量在传递、转化过程中失去控制而导致的。
根据能量转移理论，防止事故的关键在于采取措施控制能量的释放和转移。
3.人因失误理论：该理论强调人为因素在事故发生中的作用。
人因失误包括操作失误、判断错误、反应迟钝等，是导致事故的重要原因之一。
4.危险因素综合作用理论：该理论认为事故是由多种危险因素综合作用的结果。
这些危险因素包括人的因素、物的因素、环境因素等，它们之间相互影响、相互制约。
在实际工作中，应根据具体的生产条件和实际情况，深入分析事故的成因和影响因素，采取针对性的预防措施。
二、事故预防原理事故预防原理是指在生产过程中，通过采取一系列措施来防止或减少事故发生的可能性。
以下是几种常见的事故预防原理：1.消除危险源：消除危险源是预防事故的最根本措施。
通过改进工艺流程、使用安全设备、提高设备可靠性等手段，消除危险源，从而降低事故发生的可能性。
2.减弱程度：减弱程度是指采取措施降低事故发生的可能性和后果的严重程度。
例如，在易燃易爆场所使用阻燃材料、降低设备运行速度、增加安全距离等措施都可以降低事故发生的可能性和危害程度。
3.隔离和闭锁：隔离和闭锁是指将危险源、危险区域与工作人员隔离开来，或者通过设备的安全装置、连锁装置来防止意外启动或运行。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
第四章事故的致因分析
第四章事故的致因分析第一节事故的发生条件火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有各自的原因和条件,也有一些共性。
可归纳为人的不安全行为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。
一、人为失误人为失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准,即没有完成规定功能的现象。
人的不安全行为也属于人为失误。
人为失误会造成能量或危险物质控制系统故障,使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生.造成人失误的原因归结三个方面：（1）超过人的能力的过负荷。
(2）与外界剌激要求不一致的反应。
(3)由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为.在这里，过负荷指在某种心理状态下的承受能力与负荷不适应。
负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷（担心、忧虑等)及立场方面的负荷（态度是否暖昧、人际关系如何等）。
人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等.对外界剌激的反应与该刺激所要求的反应不一致或操作与要求的操作（尺寸、力等)不一致，是由于人的信息处理过程的某个环节发生了问题。
其中,人机学方面的问题尤其需要注意。
采取不恰当的行为可能是由于不知道什么是正确行为（教育、训练方面的问题）,也可能是由于决策错误，低估事故发生的可能性，或低估了事故可能带来后果的严重性会导致决策错误，它取决于个人的性格和态度。
二、物的故障物的故障是指机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象.物的不安全状态也是物的故障.故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的;也可能由于维修、使用不当,或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。
从系统的角度考察，构成能量或危险物质控制系统的元素发生故障，会导致该控制系统的故障而使能量或危险物质失控.故障的发生具有随机性,这涉及到系统可靠性问题。
设备和物质产生故障和缺陷的原因，应从设计、制造、安装、调试、使用、修理、改造、更新和报废全过程进行分析研究。
三、环境因素环境因素，指人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、噪声、振动、照明、通风换气以及有毒有害气体存在等。
安全事故分析方法
控制危险、危害因素的对策措施
改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产 设置安全装置 机械强度试验 电气安全对策 机器设备的维护保养和计划检修 工作地点的布置与整洁 个人防护用品
目录
理论和原理 我们的要求
我们的要求
事故分类及上报 安全考核
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理论和原理 我们的要求
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安全事故分析方法
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理论和原理 事故分析三部曲 事故致因理论 事故频发倾向论 事故因果连续论 能量意外释放论
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我们的要求 事故分类及上报 安全考核
实例分析 大家参与
定义
事故：
指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或财产损失的所有事件统称为事故。
事故原因分析
事故的分析直接原因-人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进人危险场所 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。。。。。。
实例分析
分析事故的直接原因和间接原因 制定控制措施 充分展示 尽情发挥 畅所欲言
要求：
事故原因分析
事故分析的步骤二
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事故致因理论案例分析
事故致因理论案例分析
事故致因理论是一种用来分析事故原因的方法，常被用于安全管理、风险评估和事故调查等领域。
以下是一例事故致因理论的案例分析。
事故描述：
某公司的机器操作员在操作一台机器时，出现了一个不稳定的故障，导致机器突然停止工作，并造成了一个脱离企业的零部件。
这个零部件砸中了运输车队的一辆车，导致多名人员受伤。
1.人的因素：
a.机器操作员缺乏足够的培训和经验。
操作员没有得到充分的培训和技能的提升，可能无法适应高压情况，或者没有意识到机器是否需要维护或调整。
b.企业的管理人员未能提供足够充分的注意力。
企业的管理人员未能切实维护机器操作员的安全，未能配备相关的保护设备和培训，也未能为操作员提供技术支持。
机器的设计或维护存在缺陷。
机器的设计和维护存在问题，导致数次故障，未提供足够的保障。
在故障发生之前，没有进行过预防性的维护。
运输车队的车辆未能被正确和充分地标记或保护。
在机器故障发生之前，没有正确地标记有关的车辆，未能保证车辆在场地上的安全。
结论：
事故致因理论分析出了人、机器和环境三个关键要素的问题，而且同时结合了设备故障、管理问题和环境因素。
这个案例分析也说明了事故是一个多因素的复合事件，需要进行逐一的分析和评估。
在这个分析中，需要当地政府机构和企业方面共同参与，增加对安全和健康的投入，实现安全文化建设，提高整个企业的安全等级。
交通安全工程(事故致因理论)
事故致因理论分析运输学1304 李晨 132510101.案例描述2014年12月19日上午，沪蓉高速四川成南苍山段因大雾发生多起连环追尾交通事故，导致一辆载有23吨液化石油气的槽车罐体破裂泄漏爆燃。
事故中遇难者已升至6人，还有10多人不同程度受伤。
2.海因里希事故致因理论海因里希事故致因理论认为，伤害事故的发送不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相互发生的结果。
他在分析之后，将事故因果连锁过程概括为如下五个因素（1）遗传与社会环境（2）人的缺点（3）人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故（5）伤害人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。
在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
3.事故原因分析(1)直接原因根据海因里希事故致因理论，导致事故发生的直接原因是第三块骨牌，即人的不安全行为或物的不安全状态。
①人的不安全行为：司机在大雾、能见度极低的情况下依然按照原有速度行驶，并且忽视了现有道路条件下可能发生的险情，未与前车保持安全距离，导致追尾事故的发生。
②物的不安全状态：罐车尾部在被撞击之后出现一条长30公分、宽3公分的裂缝，罐内有大量的气体泄露，罐车载有23吨的液化石油气。
液化石油气比空气轻，易在空旷地带扩散，稍有火星积易造成大面积燃烧，引起火灾。
(2)基本原因根据海因里希事故致因理论，人的缺点是使人产生不安全行为或引起机械、物质或环境的不安全状态的原因。
而遗传因素及社会环境是造成人性格上缺点的原因①引起人不安全行为的原因：司机对于自己的驾驶水平过于自信，忽视了自然环境所带来的不利的驾驶环境。
同时，管理者对于恶劣的天气状况，没有及时了解，并提出解决措施。
而人本身对于突发事情的产生，需要一定的反应时间，人们往往忽略了这一点而造成了悲剧②引起物的不安全状态的原因：罐车的制造材料在于防撞击功能方面不够，同时罐车装载危险物品，但是本身没有配备防泄漏的仪器工具，没有在事故发生的第一时间进行处理。
事故致因理论分析案例
事故模式理论分析(一)2014年2月5日17时19分许，张江涛驾驶豫AD3078号大型客车，沿107国道由北往南行至信阳市浉河区双井医院门前路段时，大雪天路滑，张江涛未保持安全车速，采取措施不当致使大型客车失控侧翻道路边沟内，造成大客车上乘客3人当场死亡，6人等受伤的特大道路交通事故。
(二)2014年2月5日13时许，冯云龙醉酒后(血醇检验为82.4mg/100ml。
)驾驶豫SG3382号轿车，沿息县东岳镇至息县包信镇的乡村公路，由西向东行驶至息县包信镇后楼村郭庄路段处，先撞到同方向行驶的，马彦国驾驶的两轮电动车尾部，造成电动车驾驶人马彦国当场死亡，轿车又向前行驶，失控后撞到路左边堆放的砖垛，致5人受伤，2人经医院抢救无效死亡。
(三)2014年4月11日10时许，雨天，余劣山驾驶豫QA9807号重型自卸货车由南向北行驶，与常国华驾驶的鄂F8C631号小型轿车相对方向行驶，沿107国道两车行驶至信阳市浉河区金牛产业聚集区十八里社区路段，两车相互侵占车道，避让过程中，鄂F8C631号小型轿车因路面湿滑车尾发生右侧滑，致使豫QA9807号重型自卸货车头部与鄂F8C631号小型轿车右侧面相撞，造成小型轿车驾驶人常国华及小型轿车乘坐人共4人当场死亡的特大交通事故。
(四)4月15日22时40分许，正阳县周卫国驾驶豫QJA876号小型普通客车，沿信应公路由南向北行驶至信阳市浉河区谭家河乡四里桥村路段时，雨天，周卫国超速行驶，超员，车辆侧滑失控，与道路西侧的树木发生相撞，造成豫QJA876号小型普通客车驾驶人周卫国及乘车人共4人死亡，7名乘车人受伤的特大道路交通事故。
分析：1）根据事故因果连锁理论：认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列与原因事件相继发生的结果。
由于驾驶员的失误而造成车辆发生碰撞，因此产生人员伤亡，如果车辆部发生碰撞，就不会发生人员伤亡或者财产损失等。
交通事故中驾驶员是导致事故发生的重要因素之一，而天气、还有车辆自身等原因也可能致使事故的发生，也就是说事故的发生并不是孤立的原因引起的，而是由众多的环节所组成的。
火灾事故致因理论分析
火灾事故致因理论分析一、人为因素1. 不慎用火不慎用火是火灾事故中最常见的一种人为因素。
不慎用火包括使用明火、烟花爆竹等易导致火灾的火源。
很多火灾事故是由于不慎用火引发的，例如在家中使用明火时没有及时熄灭火种，或者是在工厂车间使用明火时没有注意防范火灾等。
不慎用火的原因可能是因为人们关注程度不够，或者是因为缺乏火灾防范意识。
2. 违规操作违规操作也是火灾事故中的一种人为因素。
在一些工厂企业中，员工可能会违反相关安全规定，擅自进行操作，导致火灾事故的发生。
违规操作可能是由于人员素质低下、监管不够严格、安全教育不到位等原因。
而一些违规操作可能导致电气设备过载、电气设备损坏等，从而引发火灾事故。
3. 故意纵火故意纵火是火灾事故中最危险的一种人为因素。
故意纵火者可能是受到财产或者精神损失的刺激，产生了不可控制的破坏欲望。
他们有意放火，以达到毁坏财产或者伤害他人的目的。
故意纵火者可能是有心理问题的人，也可能是犯罪分子。
防范故意纵火是火灾防范的一个重要内容。
二、设备因素1. 电气设备故障在很多单位和家庭中，火灾事故是由于电气设备故障引发的。
电气设备故障可能是由于电线老化、线路短路、电气设备超负荷使用等原因导致的。
电气设备故障可能导致线路、插座、开关等电气设备发生过热、短路、触电等情况，从而引发火灾事故。
2. 燃气设备事故燃气设备也是导致火灾事故的一个常见因素。
燃气设备的使用不当、燃气管道老化等问题可能导致燃气泄漏，从而引发火灾。
同时，燃气设备操作不当、维护不到位等问题也可能导致火灾事故的发生。
三、环境因素1. 自然灾害自然灾害也是火灾事故的一种重要因素。
例如，在干燥的季节，外界环境极其干燥，容易引发森林火灾，一旦森林火灾蔓延到人们的居住区域，就会引发火灾事故。
此外，地震、洪水等自然灾害也可能导致火灾事故的发生。
2. 人口密度人口密度过大也是火灾事故的一个重要因素。
在城市中，人口密度较大，一旦发生火灾事故，可能造成严重的伤亡和财产损失。
安全生产事故致因理论和原因分析
例如：未戴防护手套，未穿安全鞋、帽、带，未佩戴呼吸护具 等。
1）管理缺陷； 2）基本原因（个人原因性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和技能等后天 的、与工作有关原因）；
3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状 态）；
4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接 触）；
5）损失（人员伤害及财物损失）。
3、亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯因果连锁
操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及 安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽， 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工 作具有决定性影响。
2. Education——教育：利用各种形式的教育和培训，使 职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须 的知识和技能。对作业工人进行安全教育，强化他们 的安全意识。对不适宜从事某种作业的人员进行调整。
3.Enforcement——强制：借助于规章制度、法律等必要 的行政、乃至法律手段约束人们的行为。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）用手代替手动工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机 加工。
5）物体（指材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当（工完场清）。 6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地 下室设置集体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
海因里希法则事故案例分析
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 （4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场 安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）汲取教训 将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终 止： （1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强 化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业
擅自在外钳未承受任何负荷的自由状态下，向新转岗工人进行拉猫头的实际操作示
范，在缠第二道猫绳时，外钳向猫头方向急速运动，实习副司钻被缠乱的猫头绳绞
入猫头，随猫头转动两三圈后，该同志被甩下，造成右臂肱骨、左腿胫骨、右胸五
根肋骨骨折。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 该事故的因果连锁关系分析如下： （1）人员的伤害由事故导致。 （2）事故由人的不安全行为（未接收指令擅自操作、操作前未确认设备状态、未采 取安全措施违章蛮干、无人监护操作）和物的不安全状态（吊钳使用完毕后未固定、 设备本质安全性低，无自动猫头或液压猫头）所引发。 （3）人的不安全行为和物的不安全状态由人的性格缺点造成（鲁莽：无安全措施就 操作；轻率：未确认设备状态就操作；冲动：无指令作业，想干什么就干什么）所 引发
3.29起引起轻微伤害， 一起造成了严重伤害，即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为 1:29:300。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 因果连锁理论
事故致因理论分析案例
事故致因理论分析案例事故致因理论是一种分析事故发生原因的方法，其核心思想是通过追溯事件发展过程中的各种逻辑性路径，在推理的过程中，找出导致事故发生的重要因素，以便通过措施的设计和实现来防止事故的再次发生。
下面我们通过一件发生在化工厂的事故案例，来具体地分析事故致因理论的应用。
某化工公司生产的一种化学药品，该药品具有很高的毒性，在生产过程中需严格执行相关操作规程和标准，以避免发生事故。
某一天，一起事故突然发生，致使数位厂工中毒，其中一人甚至死亡。
经过调查发现，事故的起因是在操作药品时未按照规程操作，下面将根据事故的具体情况对最可能引起该事故的几种原因进行分析。
第一种，人的操作失误。
当人对标准操作不熟悉，或者在工作中对标准操作的意义和必要性没有充分掌握，从而发生误操作，就有可能造成事故的发生。
在这件事故中，可能操作人员对工作内容和注意事项不够了解，没有经过充分的培训和指导，也没有接受相应的考核和惩罚，导致最终发生了事故。
第二种，管理不当。
管理不当也是事故发生的重要原因之一，在管理不当的情况下，公司内部的管理体系无法保证有关人员能够明确工作标准和操作规程，并按照相关规定执行。
因此，在出现问题时，该公司无法及时发现和解决问题，也无法提供快速的应对手段。
在这件事故中，管理层可能没有将标准操作纳入管理体系，同时也没有对员工的安全意识和正确操作进行有效的教育和宣传，导致事故的发生。
第三种，设备故障。
在各种化工转化过程中，黄色信号发出，主要是因为设备故障引起的，这可能是汽车所载药品未得到及时清理，或者设备未接受正规的维护和保养，以致产生了危险的状况。
在这件事故中，设备可能存在功能上的缺陷，导致工作人员不能完全控制现场情况，从而无法预测会发生事故，并采取合适的措施进行干预。
总之，事故致因理论是一种有效的分析技术，它可以帮助我们理清一个事件背后的逻辑关系，深入剖析事故的发生原因和机制，并有针对性地提出措施和改进方案。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
人为事故防范培训第一课事故致因理论分析
人为事故防范培训第一课事故致因理论分析事故致因理论是指在事故发生之前，通过对事故的原因和发生机理的深入分析，找出事故的主要原因和隐藏风险点，制定出相应的预防措施，从而达到防范和避免类似事故的目的。
事故的原因通常包括人的因素、设备因素、管理因素、作业环境因素等各个方面。
而在这些方面中，人为因素往往是最主要的事故原因之一。
人为因素包括了人的因素和人的行为因素。
人的因素指的是人的身体特征、心理因素、疾病等方面的因素，而人的行为因素则关乎着人在工作中具体所表现出来的特征和行为。
因此，在进行事故致因的分析时，首先需要对人为因素进行全面的评估和量化。
人的因素中，比较重要的有职业素质、技能水平和安全意识等。
其中，技能水平是指工作人员在相关技能和操作上的掌握能力和水平。
人员的职业素质则指其在职业发展方面所积累的知识、技能以及经验等。
安全意识则是指员工对于潜在事故隐患和风险点的警觉性以及对于工作安全的处理能力。
这些对人员的分析和评估可以通过实地考察、面试和问卷调查等方式进行。
此外，人的行为因素也非常重要。
员工在工作中的行为包括了舒适度、压力、自我保护、自我概念、应激反应等方面。
在分析过程中应仔细考虑这些因素对员工在工作中的行为决策所产生的影响。
在进行事故致因理论的分析和评估时，还需要从管理、设备和作业环境等方面进行全面的考虑。
管理层需要充分关注生产管理、安全管理和环境管理等方面的问题，对于员工及各类人员进行充分的指导和管理，从而接近工作及相关行为的各个侧面来进行预防和控制。
设备因素则涉及了各个类型的设备使用管理，包括了设备安装、维护和管理等方面。
作业环境因素则涉及了工作环境整体性的统筹安排，包括了温度、气流、光亮、噪声等。
这些工作环境因素在工作中必须得到合理的设计和规划，从而提高工作人员的工作效率和安全管理水平。
在总体上，事故致因理论的分析对于预防和避免各类事故的发生都具有至关重要的意义。
在实际工作中，工作人员需要认真学习并贯彻落实相关的事故致因分析措施，不断加强自身的安全知识和技能水平，从而更好地完成日常工作任务并有效防止与事故的发生。
基于事故致因理论的港口事故因素统计分析及安全管理
图1 事故发生年份统计基于事故致因理论的港口事故因素统计分析及安全管理◎ 雷富成 黄同 陈俊宏 东莞粤储粮港务有限公司摘 要：安全是发展的前提，发展是安全的保障。
党的十八大以来，习近平总书记始终把人民生命安全放在首位，高度重视安全生产工作，要求坚持发展决不能以安全为代价这条红线。
为探究港口事故成因，本文对2010-2022年国内港口所发生的事故原因进行统计分析，基于统计结果结合事故致因理论中的“4M”要素，分析港口事故港口事故致因机理，并针对“4M”要素提出了相应的管理措施，进而达到预防和控制事故的目的。
关键词：港口事故；事故原因统计；事故致因理论；“4M”要素；事故预防港口安全直接影响港口企业的效率与效益，高水平安全是企业可持续、高质量发展的必然要求。
本文通过统计分析过往港口事故原因，探析事故规律，并提出针对性的控制措施，对于减少港口事故意义重大。
1.港口事故统计分析1.1 事故数据搜集原则事故数据主要信息来源为各地港口管理部门公布的事故信息、事故调查报告、港口事故类书籍、事故类文献以及网络可搜索的国内典型事故等。
在搜集事故数据时，主要原则是重点搜集在港口区域内发生的安全事故，主要包括码头、堆场、石化储运区、港内道路等区域。
对离港后的船舶、火车、货车运输事故以及修造船过程中的事故也进行了剔除，仅选取了几例修造船过程中港口行业可参考的、相关性较高的事故，如高处坠落、门机倾覆等。
1.2港口事故发生年份统计分布本文搜集整理了2010-2022年的港口事故情况，并按年份统计了每年事故数量，共计220起事故，分布情况如图1所示。
1.3港口事故因素统计分析根据事故致因理论，系统失衡是事故产生的根本原因。
一般事故系统涉及4个基本要素，通常称“4M”要素，即：人的不安全行为（Men）；物的不安状态(Mach iner y)；环境的不良影响(Medium)；管理的欠缺(Management)[1]。
基于“4M ”要素，对所搜集的220起事故原因进行统计，结果如表1所示。
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事故致因理论案例分析
一、“428”胶济铁路特别重大交通事故
1 事故概况
2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。
但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。
机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。
山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。
胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。
事故就发生在拐弯处。
4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。
3 事故原因分析
通过现场查勘及询问，总体情况如下：
（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；
（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；
（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；
（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；
（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；
（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；
（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；
（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。
事故致因理论分析（事故因果连锁论）
事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。
本事故中，直接原因是T195次列车严重超速，间接原因是调度命令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。
伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。
在“428”特大交通事故中，这些互为因果的原因有：
（1）每小时超速51公里
北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。
通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。
（2）调度命令传递混乱
从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。
（3）漏发调度命令
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
（4）T195次列车司机没有认真瞭望
T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。
（5）事发线路是一条呈“S”形的临时线路
为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。
施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。
“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。
这段仅有公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。
（6）临时线路的工程质量不过关
由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。
修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。
二、“927”上海地铁追尾事故
1 事故概况
2011年９月２７日１４时３７分，上海地铁１０号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标１７６处发生追尾事故，２９５人到医院就诊检查，目前还有７０人住院和留院观察，无人员死亡。
2 事故发生经过
经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，９月２７日１３时５８分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁１０号线新天地车站
电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致１０号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。
地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
此时，１０１６号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向１０号线调度控制中心报告，行车调度员命令１０１６号列车以手动限速（ＲＭＦ）方式向老西门站运行。
１４时，１０１６号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。
１４时０１分，行车调度员开始进行列车定位。
１４时０８分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
１４时３５分，１００５号列车从豫园站发车。
１４时３７分，１００５号列车以５４公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（１０１６号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以３５公里／小时的速度与１０１６号列车发生追尾碰撞。
3事故致因理论分析（北川彻三事故因果链锁）
事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁１０号线１００５号列车与１０１６号列车发生追尾碰撞。
根据北川彻三的事故因果连锁论，应从四个方面探讨事故发生的间接原因：
（1）技术原因：孔洞封堵作业造成供电缺失，导致集中站信号失电，中央调度列车自动监控红光带、区间线路
区域内车站列车自动监控面板黑屏。
（2）教育原因：无。
（3）身体原因：无。
（4）精神原因：无。
上述分析基本符合“前两种原因经常出现，后两种原因相对较少出现”。
事故的基本原因则是：
（1）管理原因：行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
（2）学校教育原因：小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
（3）社会或历史原因：安全法规或安全管理。
监督机构不完备。
上述即是根据北川彻三事故因果连锁对上海地铁“927”事故的分析。
09交运茅班
张要()。