ESHRE：子宫内膜异位症的诊断与治疗指南(2014)

ESHRE：子宫内膜异位症的诊断与治疗指南（2014）子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫以外部位，引起慢性炎症反应的疾病。

子宫内膜异位症患者常出现疼痛和（或）不孕，还有一些患者可无任何症状。

子宫内膜异位症发病率目前尚不清楚，据估计育龄期妇女发病率约为 2%-10%。

，其中 50% 患者出现不孕。

关键问题及专家建议推荐等级：A：基于荟萃分析或多中心随机试验（高质量）B：基于荟萃分析或多中心随机试验（中等质量）基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究 / 队列研究（高质量）C：基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究 / 队列研究（中等质量）D：基于非分析研究或病例报告 / 病例分析（高或中等质量）GPP（good practice point，临床实践要点）：基于专家的共识一、诊断多个研究表明子宫内膜异位症存在延期诊断，尤其在欧洲地区。

德国和澳大利亚的延期诊断约 10 年，英国和西班牙约 8 年，挪威约 7 年，意大利约 7-10 年，爱尔兰和比利时约 4-5 年。

⑴ 哪些症状可以对子宫内膜异位症进行预测性诊断？多个研究探索与子宫内膜异位症相关的症状和体征，包括痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性肠道不适、疲劳和不孕。

然而所有的研究都是回顾性研究，并没有表现出这些症状的预测价值。

一项大型回顾性分析显示可以对子宫内膜异位症进行预测的症状包括不孕妇女严重痛经、腹盆腔疼痛、痛经、严重月经出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前诊断卵巢囊肿，肠道易激综合征或盆腔炎性疾病等。

基于纳入研究和专家意见，指南更新小组 (GDG) 给出以下要点：GDG 建议以下情况，临床医师可考虑诊断子宫内膜异位症：● 存在妇科症状，如：痛经、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出现以上症状时乏力。

（GPP）● 育龄期妇女周期性出现非妇科症状：排便困难、排尿困难、血尿和便血，肩膀痛。

（GPP）⑵ 什么样的阳性体征提示存在子宫内膜异位症及子宫内膜异位症的定位？疑似子宫内膜异位症的临床检查结果包括不仅骨盆检查，还包括腹部视诊和触诊。

可预测和定位盆腔子宫内膜异位症的相关临床检查结果如下：GDG 建议对于疑似子宫内膜异位症的妇女，临床医师需对其进行临床检查，虽然阴道检查不适合青少年和 / 或未经历性生活的女性。

在这种情况下，直肠检查对子宫内膜异位症的诊断有所帮助。

（GPP）● 盆腔检查时发现阴道直肠隔存在硬结或小结节，或阴道后穹窿处可见阴道结节，临床医师应考虑诊断为深部子宫内膜异位症。

（C）● 盆腔检查时触及子宫附件肿块，临床医师应考虑诊断为卵巢子宫内膜异位症。

（C）● 即使临床检查正常，如果怀疑子宫内膜异位症，也应考虑诊断子宫内膜异位症。

（C）⑶ 可以使用特殊的医学技术对子宫内膜异位症进行诊断吗？子宫内膜异位症的拟诊需要根据病史、临床症状和体征进行判断，需要通过体格检查和影像学检查来证实，最终确诊有赖于腹腔镜下取样进行组织学检查。

腹腔镜检查和子宫内膜腺体和（或）有效的组织学检查被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。

许多情况下，子宫内膜异位症的典型表现为子宫内膜组织异位植入腹腔。

除了侵入性手段诊断子宫内膜异位症，也可以经验性用药治疗疼痛症状，之后会加以讨论。

腹腔镜检查对于排除子宫内膜异位症的准确度较高，因此对于帮助临床医师决策制定有所帮助。

然而，这仅仅在诊断性腹腔镜检查进行顺利，且之前进行了合适的术前评估的前提下。

如果不进行活组织检查和组织学确诊，那么即使腹腔镜检查阳性也意义不大。

GDG 建议（GPP）：● 虽然尚无证据支持不进行组织学诊断的腹腔镜检查结果阳性可以证实子宫内膜异位症的存在，但是还是建议临床医师进行诊断性腹腔镜手术。

● 即使腹腔镜检查的阳性结果可以诊断子宫内膜异位症，阴性结果也不能排除子宫内膜癌的存在，需要进行组织学诊断确诊。

● GDG 建议临床医师进行卵巢子宫内膜异位症和 / 或深部浸润性疾病手术时，对组织进行组织学检查，排除罕见实体恶性肿瘤。

① 超声出现直肠子宫内膜异位症症状和体征的患者，阴道超声（TVS）可识别和排除直肠子宫内膜异位症。

GDG 认为阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症高度依赖于操作者技术，但是通常都缺乏经验，因此不推荐使用阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症，除非操作阴道超声的医生经验十分丰富。

● 建议使用阴道超声诊断或排除卵巢子宫内膜异位囊肿。

（A）● GDG 建议如果超声出现以下特点，可作为诊断绝经前妇女子宫内膜异位症的依据：毛玻璃样回声、查见囊肿以及没有可探及血流信号的乳头状结构。

（GPP）● 临床医师需注意三维超声诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的作用尚未确定。

（D）② 磁共振成像（MRI）● 临床医师应该知道 MRI 诊断腹膜子宫内膜异位症的作用尚未确定。

（D）③ 生物标记物● 不推荐子宫内膜组织、经血和宫腔液体使用生物标记物以及包括血浆、尿和血清 CA125 的免疫生物标记诊断子宫内膜异位症。

（A）⑷ 深部子宫内膜异位症可以通过特殊医疗技术（钡剂灌肠检查、阴道超声、经直肠超声和 MRI）进行诊断吗？● GDG 建议如果基于病史和体格检查高度怀疑深部浸润性子宫内膜异位症，并准备进一步治疗时，需考虑使用相关影像学检查对输尿管、膀胱和肠道的受累情况进行评估。

（GPP）二、子宫内膜异位症相关疼痛的治疗⑴ 疼痛的经验治疗一些女性存在盆腔痛，可高度怀疑子宫内膜异位症，在使用腹腔镜检查确诊之前可以使用止痛药和激素。

经验性治疗在存在骨盆痛和痛经的青少年身上尤为常见。

但是在经验性治疗之前，应该尽可能排除其他原因导致的骨盆痛。

通常做法是，如果在经验性治疗后症状并无好转，那么就需要进行腹腔镜检查排除子宫内膜异位症。

然而，对激素治疗的反应常常不能诊断子宫内膜异位症。

年轻女性使用激素避孕药存在争议，因为原发性痛经表明以后可能会发生深部子宫内膜异位症。

这就存在一个悖论，有症状年轻女性进行经验性治疗可能诱发以上所述症状，延误疾病的诊断。

⑵ 激素疗法对子宫内膜异位症导致的疼痛是否有效？临床上常使用的药物包括激素类避孕药，孕激素和抗孕激素，GnRH 激动剂和拮抗剂、芳香化酶抑制剂。

任何治疗方案都必须个体化，患者基于选择知情决定治疗方案，并且患者需要了解治疗方案会对其身体带来什么样的变化。

● 临床医师可采用激素治疗（激素类避孕药（B 级）、孕激素（A 级）、抗孕激素（A 级）或 GnRH 激动剂（A 级））中任一种缓解子宫内膜异位症引起的疼痛。

（A-B）● GDG 建议在选择激素疗法治疗子宫内膜异位症引起的疼痛时，临床医师要考虑患者偏好、副作用、疗效、费用和可行性。

（GPP）① 激素避孕药有研究表明激素类避孕药对于治疗子宫内膜异位症患者疼痛有效。

尽管激素类避孕药的治疗效果证据有限，但是由于如避孕保护、长效安全、控制月经周期等优点，，因此在子宫内膜异位症引起的疼痛的治疗中应用广泛。

● 激素类避孕药联合用药，可减少子宫内膜异位症引起的性交痛、痛经和非月经痛。

（B）● 子宫内膜异位症引起的痛经可考虑复合口服避孕药连续用药。

（C）● 阴道避孕环或经皮（雌激素 / 孕激素）贴剂可减少子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛和慢性盆腔痛。

（C）② 孕激素和抗孕激素● 推荐孕激素（醋酸甲羟孕酮、地诺孕素、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二选其一，减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（A）● GDG 建议临床医师开处方充分考虑孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效应）。

（GPP）● 临床医师可考虑采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（B）GnRH 激动剂，无论是否联合反加疗法，对于减轻子宫内膜异位症引起的疼痛都十分有效，但是可能存在严重副作用，使用此项疗法之前需要和患者进行充分沟通。

目前尚无证据表明 GnRH 激动剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛有效。

● 虽然关于治疗剂量和疗程目前尚无明确定论，但是仍然可以考虑使用 GnRH 激动剂（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（A）● 建议激素反向疗法联合 GnRH 激动剂治疗，防止治疗期间的骨质流失和低雌激素症状。

止痛治疗效果尚不清楚。

（A）● GDG 建议对于年轻女性和青少年也可使用 GnRH 激动剂，虽然这类人群的骨密度可能还未达到最大值。

（GPP）③ 芳香化酶抑制剂对于直肠阴道隔子宫内膜异位症患者，由于药物治疗和手术治疗效果均不好，可考虑使用芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或 GnRH 激动剂减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

由于存在严重副作用，芳香化酶抑制剂仅用于药物或手术治疗无效的患者。

● 其他药物或手术治疗无法缓解的阴道直肠隔子宫内膜异位症疼痛，可考虑给与芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或 GnRH 激动剂，这些药物均可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。

（B）⑶止痛药可缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状吗？目前暂无证据表明非甾体抗炎药（NSAIDs）对于子宫内膜异位症引起的疼痛效果较好。

然而非甾体抗炎药对于原发性痛经效果尚佳，因此也广泛用于子宫内膜异位症引起疼痛的一线治疗。

● GDG 推荐使用非甾体抗炎药或其他止痛药来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（GPP）考虑使用非甾体抗炎药时，临床医师应当将频繁使用此类药物的副作用（包括抑制排卵、胃溃疡和心血管疾病风险等）告知患者。

⑷手术缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状效果如何？内镜下发现子宫内膜异位症时，建议进行手术治疗，能够有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

开腹手术和腹腔镜术在治疗子宫内膜异位症引起的疼痛症状中效果相同，但是腹腔镜术使患者遭受的疼痛较少，住院时间较短，术后恢复较快，并且伤口较为美观，因此腹腔镜术优于传统的外科手术。

● 临床医师需考虑腹腔子宫内膜异位症的消融和切除，以减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（A）切除病灶时最好对取下的样本进行组织学检查。

此外，消融技术可能不太适合晚期子宫内膜异位症的治疗。

● 卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行囊肿剔除术，而不是穿刺引流术或凝固术，来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

（A）● 对于卵巢子宫内膜异位症患者，卵巢囊肿剔除术治疗可降低囊肿复发率，所以建议进行囊肿剔除术，而非 CO2 激光汽化治疗。

（B）深部子宫内膜异位症手术看起来似乎很有效，但是相关并发症发生率明显升高，尤其是需要进行肠道手术时。

术中并发症率为 2.1%，术后并发症率为 13.9%。

目前对于剔除结节和节段切除的指征还存在争议。

● 建议手术切除深部子宫内膜异位症结节，可减少子宫内膜异位症引起的疼痛，提高生活质量。

（B）● GDG 建议临床医师应将疑似或确诊深部浸润型子宫内膜异位症患者纳入专业治疗中心，经多学科会诊给予多方面治疗。