主动脉外科临床基本常规优秀课件
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主动脉外科诊疗思路及流程PPT课件
TEVAR/EVAR术后并发症/二次手术/医源性创伤： 急性夹层形成、支架逆行剥离、机械瓣卡瓣、各型 夹层术后的吻合口漏等
. 2019/11/2
15
术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动 脉瘤扩张情况。
对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或 造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择 冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步 行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。
. 2019/11/2
5
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后心包、胸腔、腹腔有无积液
心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。
心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要 备ECMO
. 2019/11/2
9
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 的是开口的下壁不 能缝空，不能缝撕 裂；2.如修复不确 切，尽早CABG。
弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏
手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头
. 2019/11/2
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术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动 脉瘤扩张情况。
对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或 造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择 冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步 行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。
. 2019/11/2
5
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后心包、胸腔、腹腔有无积液
心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。
心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要 备ECMO
. 2019/11/2
9
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 的是开口的下壁不 能缝空，不能缝撕 裂；2.如修复不确 切，尽早CABG。
弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏
手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头
主动脉疾病的诊断和治疗PPT课件
38
新分型的临床意义（2）
确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术
39
新分型的临床意义（3）
初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现
假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不
用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。
47
主动脉夹层内科保守治疗
内科治疗、术前准备
对症治疗 、通便、 镇静、止
痛
支持 疗法
控制 血压
β受体 阻滞剂等
48
主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗
49
50
51
主动脉夹层外科手术治疗
手术时机选择
Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征:
a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍
主动脉弓部瘤
主动脉峡部瘤
19
主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
20
主动脉瘤
假 性 动 脉 瘤
21
主动脉瘤
病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、
左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞
22
主动脉瘤
临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难
3
主动脉缩窄
4
主动脉缩窄
5
主动脉缩窄（手术治疗）
缩窄段切除 端端吻合
人工管 道旁路
手术 治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新分型的临床意义（2）
确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术
39
新分型的临床意义（3）
初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现
假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不
用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。
47
主动脉夹层内科保守治疗
内科治疗、术前准备
对症治疗 、通便、 镇静、止
痛
支持 疗法
控制 血压
β受体 阻滞剂等
48
主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗
49
50
51
主动脉夹层外科手术治疗
手术时机选择
Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征:
a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍
主动脉弓部瘤
主动脉峡部瘤
19
主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
20
主动脉瘤
假 性 动 脉 瘤
21
主动脉瘤
病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、
左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞
22
主动脉瘤
临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难
3
主动脉缩窄
4
主动脉缩窄
5
主动脉缩窄（手术治疗）
缩窄段切除 端端吻合
人工管 道旁路
手术 治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ESC主动脉疾病诊疗指南PPT演示课件
48
对无症状者治疗建 议
1）腹主动脉瘤直径在 25-29mm，建议4年 后复查超声（IIa, B）
2）腹主动脉瘤直径在 30-55mm之间的， 须定期复查(IIa, B）
49
对无症状者治疗建议
1）腹主动脉瘤直径＞ 55mm或增长速度＞ 10mm/年，有指证进行 修复（I B）
2）如果大的动脉瘤解剖适 合腔内修复术，外科风险 可以接受，可行开胸外科 手术或行腔内修复术（I A）
2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南
《主动脉夹层的诊断和治疗》
2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南
1
首个涵盖总结整个主动脉 疾病的指南，体现了将主 动脉视为一个整体器官的 理念。从急性主动脉综合 征到慢性主动脉疾病进行 了全面阐述
2
3
正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着 下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内 的 多种因素都可以影响主动脉直径
32
非复杂型B型主动脉夹层首先 推荐药物治疗
33
目前为止，有较多针对没有并发症的B型主动脉夹 层TEVAR术和药物治疗对比研究，其中INSTEAD试 验随机入选了140例亚急性期（＞14天）主动脉夹 层患者，2年随访结果显示虽然TEVAR较药物治疗 相比对主动脉重构有显著抑制效果，但无明显临床 获益（死亡率），之后的5年随访结果显示TEVAR 在主动脉相关死亡率和疾病进展方面有优势，但未 能显著降低总死亡率
15
急性主动脉综合征 主动脉瘤
16
Acute aortic syndromes are defined as emergency conditions with similar clinical characteristics involving the aorta
对无症状者治疗建 议
1）腹主动脉瘤直径在 25-29mm，建议4年 后复查超声（IIa, B）
2）腹主动脉瘤直径在 30-55mm之间的， 须定期复查(IIa, B）
49
对无症状者治疗建议
1）腹主动脉瘤直径＞ 55mm或增长速度＞ 10mm/年，有指证进行 修复（I B）
2）如果大的动脉瘤解剖适 合腔内修复术，外科风险 可以接受，可行开胸外科 手术或行腔内修复术（I A）
2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南
《主动脉夹层的诊断和治疗》
2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南
1
首个涵盖总结整个主动脉 疾病的指南，体现了将主 动脉视为一个整体器官的 理念。从急性主动脉综合 征到慢性主动脉疾病进行 了全面阐述
2
3
正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着 下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内 的 多种因素都可以影响主动脉直径
32
非复杂型B型主动脉夹层首先 推荐药物治疗
33
目前为止，有较多针对没有并发症的B型主动脉夹 层TEVAR术和药物治疗对比研究，其中INSTEAD试 验随机入选了140例亚急性期（＞14天）主动脉夹 层患者，2年随访结果显示虽然TEVAR较药物治疗 相比对主动脉重构有显著抑制效果，但无明显临床 获益（死亡率），之后的5年随访结果显示TEVAR 在主动脉相关死亡率和疾病进展方面有优势，但未 能显著降低总死亡率
15
急性主动脉综合征 主动脉瘤
16
Acute aortic syndromes are defined as emergency conditions with similar clinical characteristics involving the aorta
外科PPT课件胸主动脉瘤(ppt文档)
1. 人工血管置换 2. 腔内覆膜支架
谢谢大家
3. 夹层：剧烈的胸骨后或胸背疼痛，
昏迷、偏瘫(颈动脉受压) ； 急腹痛(肠系膜动脉受压) 、 无尿、肢体疼痛。 破裂，则很快死亡
主动脉夹层(dissecting aortic
aneurysm)
主动脉夹层的分型
夹层的发生机制
1. 主动脉壁中层薄弱
长期高血压损伤→中层弹力纤维退行性变→各层之间附着 力↓→抵抗血流横向切应力的能力↓
2. 高血压
血流对主动脉壁的横向切应力↑
3. 内膜撕裂
血液进入主动脉壁中层→剥离→壁间血肿
4. 壁间血肿蔓延
血流纵向切应力→主动脉周径及长径方向发展→形成夹层
辅助检查
胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动 脉造影、数字减影造影术
与其他纵隔疾病相鉴别 部位、范围、大小、与周围器官的关系，分支
胸主动脉瘤
thoracic aneurysm
2019/11/23
病因
主动脉中层病变：如高血压、马凡综合症 创伤 细菌感染 动脉粥样硬化 梅毒（3期）
分类
1. 真性动脉瘤：全层瘤变和扩大； 2. 假性动脉瘤：少见，瘤壁非全层，仅有内膜
面覆盖的纤维结缔组织； 3. 夹层动脉瘤(主动脉夹层)：内膜破裂→中层
血肿→远端延伸
胸主动脉瘤分类
真性主动脉瘤
假性动脉瘤
主动脉夹层
临床表现
1. 压迫
胸痛：肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎N受压； 刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难； 声音嘶哑：喉返N； Horner综合征：交感N； 膈肌麻痹：膈N；
临床表现
2. 破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心脏 压塞等很快死亡
谢谢大家
3. 夹层：剧烈的胸骨后或胸背疼痛，
昏迷、偏瘫(颈动脉受压) ； 急腹痛(肠系膜动脉受压) 、 无尿、肢体疼痛。 破裂，则很快死亡
主动脉夹层(dissecting aortic
aneurysm)
主动脉夹层的分型
夹层的发生机制
1. 主动脉壁中层薄弱
长期高血压损伤→中层弹力纤维退行性变→各层之间附着 力↓→抵抗血流横向切应力的能力↓
2. 高血压
血流对主动脉壁的横向切应力↑
3. 内膜撕裂
血液进入主动脉壁中层→剥离→壁间血肿
4. 壁间血肿蔓延
血流纵向切应力→主动脉周径及长径方向发展→形成夹层
辅助检查
胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动 脉造影、数字减影造影术
与其他纵隔疾病相鉴别 部位、范围、大小、与周围器官的关系，分支
胸主动脉瘤
thoracic aneurysm
2019/11/23
病因
主动脉中层病变：如高血压、马凡综合症 创伤 细菌感染 动脉粥样硬化 梅毒（3期）
分类
1. 真性动脉瘤：全层瘤变和扩大； 2. 假性动脉瘤：少见，瘤壁非全层，仅有内膜
面覆盖的纤维结缔组织； 3. 夹层动脉瘤(主动脉夹层)：内膜破裂→中层
血肿→远端延伸
胸主动脉瘤分类
真性主动脉瘤
假性动脉瘤
主动脉夹层
临床表现
1. 压迫
胸痛：肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎N受压； 刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难； 声音嘶哑：喉返N； Horner综合征：交感N； 膈肌麻痹：膈N；
临床表现
2. 破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心脏 压塞等很快死亡
最新主动脉和周围血管病2课件ppt
30.11.2020
25
心脏压塞
积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，也可 由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血
临床易误诊为心包炎
30.11.2020
26
脏器或者肢体缺血
神经系统缺血症状 四肢缺血症状 内脏缺血
30.11.2020
27
神经系统缺血症状
头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至缺血性脑卒中。 易误诊为脑血管意外。 发病机制
易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全
30.11.2020
24
心肌梗塞
冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以 右冠多见
这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治 疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%， 因此临床上必须高度重视这种特殊情况。
急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗～30/100万/年(USA，我国无详 细资料)。发病与年龄呈正相关。
30.11.2020
8
临床特点
急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压 迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺 血症状。
30.11.2020
9
病因、病理与发病机制
30.11.2020
10
主要易患因素
高血压，动脉粥样硬化，增龄 先天性因素：Marfan综合征、家族性胸
22
心血管系统
1．主动脉瓣关闭不全和心力衰竭： 2．心肌梗死： 3．心脏压塞（见本篇第九章第二节）。
30.11.2020
23
主动脉瓣关闭不全(AI)和心力衰竭
突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症。
可能系夹层引起瓣环扩张、瓣叶下移、瓣叶 或瓣环撕脱引起。
心前区可闻及典型的叹气样舒张期杂音且可 发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时 杂音可不明显。
主动脉及外周本科PPT课件(文库推荐)
缺点
属于有创性检查 ,有潜在 危险性 ,且准备及操作费 时 ,已少用于急诊
CT、MRI
CT:其诊断AD敏感性 为83%～94%,特异 性为87%～100%
MRI:其敏感性和特 异性均为 9 8%,目前 被认为是诊断主动脉 夹层分离的金标准
经胸腔UCG或经食管TEE
经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%～85%,特异性 为77%
主动脉和周围血管病
心血管内科 顾晓龙
第 一 节 主 动 脉 夹 层
2
Aortic Dissection AD
概述
定义：是指主动脉腔 内的血液从主动脉内 膜撕裂口进入主动脉 中膜，并沿主动脉长 轴方向扩展，造成主 动脉真假两腔分离的 一种病理改变。因通 常呈继发瘤样改变， 故将其称为主动脉夹 层动脉瘤。
影像学检查
常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平 片仅有辅助诊断价值
目前可用于此的诊断方法包括
主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。
胸片主动脉ຫໍສະໝຸດ 影 突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、 可靠的诊断方法 ,早期报 道其敏感性和特异性为 88%和95%
药物治疗
药物治疗指征: 无并发症的 DeBakey Ⅲ型ＡＤ 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术
药物治疗的临床目标
患者无胸闷痛等临床表现 血压不超过120/70mmHg（收缩压控制在100-
120mmHg) 心率控制目标为60-75次/分
手术
分型
De Bakey分型：
Ⅰ：升主动脉-弓-降主 动脉-腹主动脉
Ⅱ：升主动脉 Ⅲ：降主动脉左锁骨下
属于有创性检查 ,有潜在 危险性 ,且准备及操作费 时 ,已少用于急诊
CT、MRI
CT:其诊断AD敏感性 为83%～94%,特异 性为87%～100%
MRI:其敏感性和特 异性均为 9 8%,目前 被认为是诊断主动脉 夹层分离的金标准
经胸腔UCG或经食管TEE
经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%～85%,特异性 为77%
主动脉和周围血管病
心血管内科 顾晓龙
第 一 节 主 动 脉 夹 层
2
Aortic Dissection AD
概述
定义：是指主动脉腔 内的血液从主动脉内 膜撕裂口进入主动脉 中膜，并沿主动脉长 轴方向扩展，造成主 动脉真假两腔分离的 一种病理改变。因通 常呈继发瘤样改变， 故将其称为主动脉夹 层动脉瘤。
影像学检查
常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平 片仅有辅助诊断价值
目前可用于此的诊断方法包括
主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。
胸片主动脉ຫໍສະໝຸດ 影 突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、 可靠的诊断方法 ,早期报 道其敏感性和特异性为 88%和95%
药物治疗
药物治疗指征: 无并发症的 DeBakey Ⅲ型ＡＤ 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术
药物治疗的临床目标
患者无胸闷痛等临床表现 血压不超过120/70mmHg（收缩压控制在100-
120mmHg) 心率控制目标为60-75次/分
手术
分型
De Bakey分型：
Ⅰ：升主动脉-弓-降主 动脉-腹主动脉
Ⅱ：升主动脉 Ⅲ：降主动脉左锁骨下
胸主动脉疾病PPT课件
2、本病发生率为0.5～2.95/（10万人·年） 3、中老年居多，男性高于女性
病理解剖与病理生理
1. 2. 3.
4.
5.
主动脉管壁组织疏松和脆弱 相应器官和组织缺血 主动脉瓣脱垂、关闭不全 缺血性心肌损伤 全身炎症反应，甚至导致多 器官功能障碍
临床特点
主动脉夹层发病急，进展快
33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内 死亡 75%病人死于主动脉破裂，主动脉破裂可造成急 性心脏压塞、胸腹腔积血、纵隔和腹膜后血肿
第二节
主动脉夹层
定义： aortic dissection
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉 壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过1 个或数个破口与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层
主动脉夹层
流行病学特点
1、好发危险因素：
主动脉中层囊性坏死或退变 遗传性结缔组织疾病—Marfan syndrome 先天性二叶主动脉瓣 动脉炎、动脉瘤 高血压、动脉粥样硬化 医源性损伤
推荐书籍
孙立忠 人民卫生出版社 2012
主动脉瘤破裂CT影像
Marfan-----hands
主动脉夹层分型：发生部位和累及范围
Stanford A型累及升主动脉及弓部主动脉，夹层远端可 终止于不同部位，约占60%～75% Stanford B型仅累及降主动脉起始以远的部位，约占 25%～40%
主动脉夹层分期
1.
2. 3.
急性期：发病后2周内
亚急性期：2周～2月 慢性期 ：2个月以后
临床表现
1、疼痛：前胸、后背或腹部突发剧烈疼痛（90%）
典型症状—撕裂样疼痛
疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移 伴有高血压和心动过速（75%）
主动脉和周围血管病PPT课件
Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛， Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI O.7～O.9。 Ⅲ期：静息痛，ABI O.4～<O.7。 Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，
39
（二）随后的治疗决策应按以下原则
1．急性患者无论是否采取介入或手术治疗 均应首先给予强化的内科药物治疗。
2．升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心 包内有渗液者宜急诊外科手术。
3．降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病 变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者 应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝 术)。
内科药物治疗选择
1．降压 迅速将收缩压降至＜100～120mmHg （13.3～16kPa）或更低，可静滴硝普钠。
2．β受体阻滞剂 减慢心率至60～70次/分及降低 左室射血速度(dp/dt)，以防止夹层进一步扩展。 β受体阻滞剂经静脉给药作用更快。
其他：
镇静剂 通便药 对症、支持治疗
44
（四）介入治疗
17
临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊
取决于夹层部位、范围、程度主动脉分支受 累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破 溃等并发症。
18
疼痛 血压变化 心血管系统
主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 心肌梗死 心脏压塞
脏器或者肢体缺血
神经系统缺血症状 四肢缺血症状 内脏缺血
夹层动脉瘤破裂
血管内超声
34
五、诊断与鉴别诊断
35
诊断要点
高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全
的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包
填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术
39
（二）随后的治疗决策应按以下原则
1．急性患者无论是否采取介入或手术治疗 均应首先给予强化的内科药物治疗。
2．升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心 包内有渗液者宜急诊外科手术。
3．降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病 变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者 应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝 术)。
内科药物治疗选择
1．降压 迅速将收缩压降至＜100～120mmHg （13.3～16kPa）或更低，可静滴硝普钠。
2．β受体阻滞剂 减慢心率至60～70次/分及降低 左室射血速度(dp/dt)，以防止夹层进一步扩展。 β受体阻滞剂经静脉给药作用更快。
其他：
镇静剂 通便药 对症、支持治疗
44
（四）介入治疗
17
临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊
取决于夹层部位、范围、程度主动脉分支受 累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破 溃等并发症。
18
疼痛 血压变化 心血管系统
主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 心肌梗死 心脏压塞
脏器或者肢体缺血
神经系统缺血症状 四肢缺血症状 内脏缺血
夹层动脉瘤破裂
血管内超声
34
五、诊断与鉴别诊断
35
诊断要点
高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全
的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包
填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术
主动脉外科的常见术式2讲课文档
第十页，共52页。
Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 冠脉吻合口张力小 吻合容易
止血方便
缺点 人工血管右冠侧扭曲 血栓
残余瘤壁无法用于包裹止血
第十一页，共52页。
改良Cabrol手术
第十二页，共52页。
改良Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 吻合容易 止血方便
无人工血管右冠侧扭曲 血栓
体外循环方法： ▪股股转流 左股动静脉插管—弓部未受累 ▪深低温停循环 左股动静脉插管 —弓部受累
第四十一页，共52页。
胸腹主动脉替换
第四十二页，共52页。
胸腹主动脉替换术
第四十三页，共52页。
肾动脉上方腹主动脉替换
肾动脉上方动脉瘤
▪右侧斜45º～60º卧位
▪上肢右下肢测压
▪经腹膜后暴露 ▪单纯阻断 体外循环机左股动脉输血
第四十九页，共52页。
弓部处理
▪ 鼻温20度阻弓部血管及降主动脉 ▪ 上半身停循环+选择性脑灌注
▪ 下半身经左髂动脉持续灌注
▪ 四分叉人工血管弓部替换 ▪ 弓部人工血管放入胸腔
▪ 恢复上半身循环
第五十页，共52页。
四分叉血管降主动脉替换
▪ 主血管与腹腔、肠系膜上及右肾动 脉吻合
▪ 分支血管与两髂动脉及左肾动脉开 口分别吻合
主动脉外科的常见术式
第一页，共52页。
主动脉外科的常见术式
主动脉根部手术—— Bentall.Carbol.David.Weat 窦及瓣成形
升主动脉手术——替换和成形 弓部替换术——体外及非体外
支架象鼻 胸主动脉替换术 腹主动脉替换
全主动脉替换
第二页，共52页。
主动脉根部手术
Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 冠脉吻合口张力小 吻合容易
止血方便
缺点 人工血管右冠侧扭曲 血栓
残余瘤壁无法用于包裹止血
第十一页，共52页。
改良Cabrol手术
第十二页，共52页。
改良Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 吻合容易 止血方便
无人工血管右冠侧扭曲 血栓
体外循环方法： ▪股股转流 左股动静脉插管—弓部未受累 ▪深低温停循环 左股动静脉插管 —弓部受累
第四十一页，共52页。
胸腹主动脉替换
第四十二页，共52页。
胸腹主动脉替换术
第四十三页，共52页。
肾动脉上方腹主动脉替换
肾动脉上方动脉瘤
▪右侧斜45º～60º卧位
▪上肢右下肢测压
▪经腹膜后暴露 ▪单纯阻断 体外循环机左股动脉输血
第四十九页，共52页。
弓部处理
▪ 鼻温20度阻弓部血管及降主动脉 ▪ 上半身停循环+选择性脑灌注
▪ 下半身经左髂动脉持续灌注
▪ 四分叉人工血管弓部替换 ▪ 弓部人工血管放入胸腔
▪ 恢复上半身循环
第五十页，共52页。
四分叉血管降主动脉替换
▪ 主血管与腹腔、肠系膜上及右肾动 脉吻合
▪ 分支血管与两髂动脉及左肾动脉开 口分别吻合
主动脉外科的常见术式
第一页，共52页。
主动脉外科的常见术式
主动脉根部手术—— Bentall.Carbol.David.Weat 窦及瓣成形
升主动脉手术——替换和成形 弓部替换术——体外及非体外
支架象鼻 胸主动脉替换术 腹主动脉替换
全主动脉替换
第二页，共52页。
主动脉根部手术
主动脉外科诊疗思路及流程共79页PPT
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
主动脉外科诊疗思路及流程
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
主动脉外科诊疗思路及流程
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
主动脉外科临床基本常规
主动脉外科临床基本常规
内科治疗 手术治疗 阳性 TRUST 阳性
备齐病历及影像学资料，通知住院 医师书写病历
向病人及家属做普及工作 执行医嘱
尽快完成病历，家属签字 三大常规检查 生化检查 传染学指标及其他 物理检查
主要脏器和系统的基本状态
脱水 激素 脑细胞营养药 支持疗法
原因分为感染和非感染两大 类
要求无菌操作及针对性措施
一经确诊，应尽早手术
术前肾功能不全 体外时间过长，血红蛋白量 夹层累及肾动脉
侧开胸游离粘连 深低温停循环和体外时间过长 左心引流不畅
颈部：椎体动脉，颈甲状腺动脉和 颈肋动脉分持
上胸段：肋间动脉的胸脊髓分支
下胸和上腹段：Adamkiewicz 动脉和 脊椎大动脉的腰椎和肋间动脉分支
骼内动脉：其小分支供血脊髓末端 及马尾
谢谢
估计术中失血较多，备洗血球机或 血液回收
BP，CVP，LAP 血气、电解质、心电图 温度、血氧饱和度、尿量 动脉阻断时间
胸部正中切口 胸骨上段小切口 胸骨下段小切口 胸腹正中联合切口 左后外切口 胸腹螺旋形联合切口
主动脉 右侧腋动脉 股动脉
上、下腔静脉或右房 股静脉 肺动脉 + 右心房
A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围 如何，相当于De Bakey I 型和II 型
B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的 降主动脉，相当于De Bakey III型
安静环境，卧床休息，大小便通 畅，镇痛镇静剂
训练床上咳嗽和深呼吸 术前一月必须戒烟 术前抗凝和停抗凝 备皮范围
备血、血小板，人工血管和带瓣管 道
右上肺静脉 左心耳 主肺动脉 左心尖
Cell Saver 血液回收动脉回输 低温体外循环 深低温停循环，选择性灌注
内科治疗 手术治疗 阳性 TRUST 阳性
备齐病历及影像学资料，通知住院 医师书写病历
向病人及家属做普及工作 执行医嘱
尽快完成病历，家属签字 三大常规检查 生化检查 传染学指标及其他 物理检查
主要脏器和系统的基本状态
脱水 激素 脑细胞营养药 支持疗法
原因分为感染和非感染两大 类
要求无菌操作及针对性措施
一经确诊，应尽早手术
术前肾功能不全 体外时间过长，血红蛋白量 夹层累及肾动脉
侧开胸游离粘连 深低温停循环和体外时间过长 左心引流不畅
颈部：椎体动脉，颈甲状腺动脉和 颈肋动脉分持
上胸段：肋间动脉的胸脊髓分支
下胸和上腹段：Adamkiewicz 动脉和 脊椎大动脉的腰椎和肋间动脉分支
骼内动脉：其小分支供血脊髓末端 及马尾
谢谢
估计术中失血较多，备洗血球机或 血液回收
BP，CVP，LAP 血气、电解质、心电图 温度、血氧饱和度、尿量 动脉阻断时间
胸部正中切口 胸骨上段小切口 胸骨下段小切口 胸腹正中联合切口 左后外切口 胸腹螺旋形联合切口
主动脉 右侧腋动脉 股动脉
上、下腔静脉或右房 股静脉 肺动脉 + 右心房
A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围 如何，相当于De Bakey I 型和II 型
B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的 降主动脉，相当于De Bakey III型
安静环境，卧床休息，大小便通 畅，镇痛镇静剂
训练床上咳嗽和深呼吸 术前一月必须戒烟 术前抗凝和停抗凝 备皮范围
备血、血小板，人工血管和带瓣管 道
右上肺静脉 左心耳 主肺动脉 左心尖
Cell Saver 血液回收动脉回输 低温体外循环 深低温停循环，选择性灌注
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主动脉疾病的临床表现
疼痛 压迫症状 局部ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ织缺血 心功能不全 出血
主动脉疾病的体征
搏动性包块 杂音 压迫体征 缺血和高灌注
主动脉疾病的诊断
胸部平片 CT MRI 心血管造影
主动脉疾病的鉴别诊断
急性心肌梗塞 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 肺癌 原发性高血压
主动脉瘤分类
神经系统并发症处理
脱水 激素 脑细胞营养药 支持疗法
术后假性动脉瘤
原因分为感染和非感染两大 类
要求无菌操作及针对性措施 一经确诊，应尽早手术
术后肾衰的原因
术前肾功能不全 体外时间过长，血红蛋白量 夹层累及肾动脉
术后肺损伤
侧开胸游离粘连 深低温停循环和体外时间过长 左心引流不畅
正常脊髓的血供
颈部：椎体动脉，颈甲状腺动脉和 颈肋动脉分持
上胸段：肋间动脉的胸脊髓分支 下胸和上腹段：Adamkiewicz 动脉和
脊椎大动脉的腰椎和肋间动脉分支 骼内动脉：其小分支供血脊髓末端
及马尾
1. 按部位分类 2. 按病因分类 3. 按病理形态分类
按部位分类
根部动脉瘤 升主动脉瘤 主动脉弓部瘤 降主动脉瘤 胸腹主动脉瘤
按病因分类
先天性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 遗传性疾病 其他
按病理形态分类
真性动脉瘤 假性动脉瘤 主动脉夹层
主动脉夹层的分类
术前准备（二）
备血、血小板，人工血管和带瓣管 道
手术室准备必要的手术器械 科室间协调基本方法和基本技术
术前用药
镇静止痛剂 抗高血压药 降血糖药 强心利尿剂 抗菌素和激素
影响手术结果的危险因素
高龄 疾病的类型 急诊手术 合并症
主动脉疾病手术适应症
主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 主动脉假性动脉瘤 主动脉缩窄 大动脉炎
Standford分型
A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围 如何，相当于De Bakey I 型和II 型
B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的 降主动脉，相当于De Bakey III型
术前准备（一）
安静环境，卧床休息，大小便通 畅，镇痛镇静剂
训练床上咳嗽和深呼吸 术前一月必须戒烟 术前抗凝和停抗凝 备皮范围
主动脉外科临床基本常规
常见的疾病类型
主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 假性动脉瘤 先天性主动脉疾病 大动脉炎
基本治疗方法
内科治疗 手术治疗 介入治疗
对患者的限制
HbsAg、HCV 阳性 HIV 阳性 TRUST 阳性
入院时护理人员的工作
备齐病历及影像学资料，通知住院 医师书写病历
手术技术上原因 术后处理的原因 凝血异常 继发病变
术后出血的处理
操作轻柔、准确、显露好 控制血压，补充完鱼精蛋白 补充凝血因子 分流 防治继发病变
术后神经系统并发症原因
脑、脊髓缺血 栓塞 出血
术后神经系统并发症预防
低温选择性灌注 小心清除血栓和排气 避免因手术期血压波动 重建重要的肋间动脉
术后神经系统观察
瞳孔、视乳头水肿 术后清醒的时间和程度 颅神经功能检查 运动和感觉的生理和病理反射
术后重要脏器血供观察
尿量和肾功能指标 心电图和心肌梅谱 脊髓血供 腹部脏器血供 瓣膜的功能
术后应注意的问题
抗凝治疗及监测 体液平衡 抗炎治疗 术后复查和随访
术后出血的原因
向病人及家属做普及工作 执行医嘱
入院时住院医师的工作
尽快完成病历，家属签字 三大常规检查 生化检查 传染学指标及其他 物理检查
入院时主管医师的工作
主要脏器和系统的基本状态 主动脉病变的部位、范围、性质、
与周围组织的关系，是否合并并发 症等 明确手术适应症，危险因素和手术 禁忌症 组织科内或科间的讨论
动脉插管部位
主动脉 右侧腋动脉 股动脉
静脉插管部位
上、下腔静脉或右房 股静脉 肺动脉 + 右心房
左心引流插管部位
右上肺静脉 左心耳 主肺动脉 左心尖
基本方法选择
Cell Saver 血液回收动脉回输 低温体外循环 深低温停循环，选择性灌注
术后工作常规
控制性血压 四肢脉搏的变化
术中工作常规
消毒皮肤前要置放的管道和导线 侧开胸患者常规双腔气管插管；特
别是患者上、下肢同时测压，开腹 患者置放胃管 估计术中失血较多，备洗血球机或 血液回收
术中监测指标
BP，CVP，LAP 血气、电解质、心电图 温度、血氧饱和度、尿量 动脉阻断时间
手术切口选择
胸部正中切口 胸骨上段小切口 胸骨下段小切口 胸腹正中联合切口 左后外切口 胸腹螺旋形联合切口
De Bakey 分型 Standford 分型
De Bakey 分型
I 型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部， 夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉 和腹主动脉
II 型：原发破口位于升主动脉， 夹层累及升 主动脉。 少数可累及部分主动脉弓
III 型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端， 根据夹层累及范围又分为IIIa、Ⅲb， IIIa型夹层累及胸主动脉， Ⅲb型夹层累及胸腹主动脉。