过敏性休克抢救

病 因
多种变应原均可引发。常见过敏原有： 1）异种蛋白：内分泌激素（胰岛素、加压素等）、酶（青 霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（猪草、树、草）、食物 （蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴 细胞血清、抗淋巴细胞丙种球蛋白、蜂类毒素）、职业性接 触的蛋白质。 2）多糖类：如葡聚糖铁等。 3）药物：许多常用药物如抗生素（青霉素、头孢菌素、两 性霉素B等）、局麻药物（普鲁卡因、利多卡因）、维生素 （硫胺、叶酸）、诊断试剂（造影剂、磺溴酞）、职业性化 学接触物等，是引发过敏性休克最常见的原因。 4）使用血液及血液制品：如输血、血浆、免疫球蛋白等。
2011-10-28 0:30患者出现频发干咳，气促，端坐呼吸， 呼吸困难，心电监护提示：血压110/70mmHg，心率134 次/分，律齐，呼吸 35次/分，末梢脉氧88%，双肺呼吸音 粗，双中下肺闻及少量散在湿罗音，测CVP19.5cmH2O， 45%吸氧，血气分析提示“PH 7.332 PO2 66mmHg PCO2 32.5mmHg SPO2 89%”，氧合指数小于200，考虑 患者为ARDS，无创呼吸机辅助呼吸等处理，现患者气促 缓解，心电监护提示心率102次/分，血压92/50mmHg， 呼吸21次/分，SPO2 99%，多次心酶、肌钙阳性，第2天 胸部CT炎症渗出。间断使用呼吸机3天。甲强龙逐渐，6 天后停药，第9天出现重症药疹，又重新使用激素，第12 天皮疹逐渐消退，住院第20天痊愈出院。
鉴别诊断
（二）遗传性血管性水肿症（hereditary angioedema） 这是一种由常染色体遗传的缺乏 补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异 性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病， 表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气 道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困 难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢， 不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无 血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克 相鉴别。
过敏性休克的抢救
中山市沙溪隆都医院内儿科 黄英如
过敏性休克（anaphylactic shock）是指特 异性过敏原作用于已经致敏的机体后，通 过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的 多脏器累及症候群，表现为以急性循环衰 竭为主的全身性速发型超敏反应。是过敏 性疾病中发病最急，病情最重的情况之一， 一旦发生，可在数分钟内死亡。
临 床 表 现
依接触过敏原后症状出现的时间，将过敏 性休克分为急发型和缓发型两类。前者为 接触过敏原后半小时内出现症状，占过敏 性休克的80%～90%，多猝然发生，约半 数患者在接受病因抗原5分钟内发生症状。 后者为接触过敏原半小时后甚至24小时出 现休克症状，仅10%～20%属于此型。症 状出现越急则越重，预后越差。
临 床 表 现
过敏性休克有两大特点： 一、是有休克表现，血压急剧下降，出现意识障碍，轻则朦 胧，重则意识丧失。 二、是在休克出现之前或同时有过敏的相关症状。 皮肤粘膜表现是最早最常出现的征状，包括皮肤潮红、瘙 痒、广泛的荨麻疹，皮肤黏膜、口周及四肢麻感，血管神经 性水肿、喷嚏、水样涕、音哑、呼吸困难等。 气道阻塞症状是本病最多见的表现，也是最主要的死因。 由于气道水肿，分泌物增加，加之喉或支气管痉挛，出现喉 头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致窒息死亡。
6、经以上处理后，病情不好转，血压不升时，需及时建 立输液通道1～2处，以补充血容量，并及时静脉给予抢救 药物。因血管活性物质释放，使体内血浆广泛渗出，血液 常有浓缩，使血容量减少，可于30～60min，内快速静脉 滴入500～1000ml首选5%葡萄糖生理盐水，继而可用低 分子右旋醣酐。如血压仍不回升，可考虑应用升压药，如 多巴胺、去甲肾上腺素等。 7、休克伴气管痉挛时，立即静脉缓注氨茶碱0.125、地塞 米松10mg、50%GS20ml，继而静滴10%GS100ml、氨 茶碱0.25、地塞米松10mg。休克首先累及肺，引起呼吸 衰竭，出现ARDS时，死亡率极高。 呼吸受抑制时，可给 予可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人 工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现 呼吸少于5次/分时，应立即进行人工呼吸，并准备气管插 管呼吸机辅助呼吸。 8、心脏骤停时，静推0.1%肾上腺素1毫升，3-5min可重 复一次，并给予胸外心脏按压，按心肺脑肾复苏抢救。
诊
断
1．过敏性休克是一临床诊断，需要立即采 取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮 助确诊，一般来讲，接触抗原后数分钟即 发生的累及多个系统的全身过敏反应即能 够确诊。 2．本病应与迷走血管性虚脱相鉴别：后者 发生于注射后，无呼吸困难，无瘙痒及皮 疹，经平卧位后虚脱(晕厥)立即好转。
鉴别诊断
（一）迷走血管性昏厥（或称迷走血管性 虚脱，vasovagal collapse） 多发生在注射 扩血管药物后，尤其是病人有发热、失水 或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶 心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为 过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥 经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢， 这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥 可用阿托品类药物治疗。
患者 男 28岁 因咽痛、发热在急诊注射头孢孟多钠约5分 钟后出现口周、四肢麻痹，随着出现呼吸困难并出现昏迷， 急诊给予地米20mgiv及肾上腺素0.5mgiv转醒于21：40入 院。入院查体T 39℃ P 110次/分 R 25次/分 Bp 82/42mmHg 脉氧88% 精神极度疲倦，可行简单对答， 全身皮肤潮红，呈橘皮样改变，无风团状皮疹，甲床、嘴 唇紫绀，头面部、口唇、四肢水肿，脉搏细速，咽充血， 双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿性罗音，心率110次/分， 心音低顿，律齐，诊断：1.过敏性休克 2.药物过敏 3.急性 咽炎。入院后立即给予甲强龙，持续多巴胺升压及加强补 液处理。21:48患者出现烦躁不安，随着出现神志不清， 心电监护提示心率下降至58次/分，随即出现阵发性室性 心动过速、室颤，立即给予胸外锤击，肾上腺素、可达龙 复律，继续甲强龙、非那根加强抗过敏处理，21:50患者 恢复窦性心律，心率维持在142次/分，血压105/58mmHg， 神志转清， 脉氧92%上腹部剧痛，治疗上继续给予可达 龙控制心律、多巴胺维持血压及预防应激性溃疡等处理
孕妇，女性，27岁。因“停经40+6周，规则腹痛伴阴道流水2小时”于 2011-12-29-8：00入院。”在腰硬联合麻下行子剖宫产术，术程顺利， 10：55安返病房，给予“缩宫素”促宫缩、“头孢西丁钠”抗炎处理， 11:25产妇脸部颈部搔痒，全身未发现明显皮疹，心电监护示：BP： 101/77mmHg，P86次/分，血氧饱和度98%，也不排除麻醉并发症， 遂请麻醉科主任查看产妇，11:35麻醉师查看产妇过程中产妇搔痒加 重，皮肤潮红，脸色苍白，呼吸困难，神志清楚，当时考虑过敏反应， 立即给予地塞米松10mg抗过敏，请院内抢救小组到场协助抢救， 11:40产妇出现，无自主呼吸，脉搏，血压均测不到，头面部、双手 浮肿，双侧瞳孔散大,四肢及躯干均有橘皮样红色皮疹，给予肾上腺素 1mg静推，苯海拉明20mg肌注同时行胸外心脏按压，气管插管，呼 吸机辅助呼吸，约2分钟后产妇恢复自主心率，约175次/分，但出现 频发室早，给予胺碘酮0.15静推后，心率160次/分，律齐，恢复自主 呼吸，3次/分，血压50/30mmHg，给予多巴胺升压处理，11:50发现 气管内较多泡沫痰，头面部浮肿，四肢及躯干均有橘皮样红色皮疹无 明显消退，继续予肾上腺素0.5mg皮下注射，肾上腺素0.5mg气管内 注入，12:20血压恢复到90/50mmHg，心率143次/分，自主呼吸8次/ 分，血氧饱和度90%，患者仍昏迷，转内科IUC继续抢救。
临 床 表 现
循环衰竭的表现，患者先有心悸、出汗、面色 苍白、脉速而弱，后发展为肢冷发绀、血压迅速 下降（低于10.6/6.6kpa ,80/50mmHg即为休克水 平）、脉搏消失、测不到血压，最终心跳停止。 意识改变，先出现恐惧感、烦躁不安、头晕。可 有视力障碍或视色异常，包括黄视、幻视复视等。 随着脑缺氧和水肿的加剧，出现意识不清或完 全丧失、抽搐、肢强直。其它症状：恶心、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻、大小便失禁、刺激性咳嗽， 高热，呼吸道或消化道出血。
发
病
机
理
过敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反应。抗原物 质进入人体后，刺激机体产生IgE，IgE借其Fc段 与分部于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜 碱性粒细胞的Fc段受体结合。当相同的变应原再 次进入机体，可迅速与体内已经存在的相应亲细 胞IgE结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大 量的组织胺、五羟色胺、白三烯、激肽、血小板 活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等，使许多脏 器组织在极短时间内产生一系列剧烈的反应，包 括中、小血管的充血、扩张、通透性增加，渗出 增多，可致喉头水肿、鼻塞、分泌物阻塞、血压 下降，支气管平滑肌及许多脏器平滑肌痉挛，可 出现呼吸困难、窒息及脏器绞痛，直至休克。
抢
救
程
序
1.立即停药，就地抢救。 病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病 员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体 温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。 2.立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.2—0.5ml， 此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可 静注，剂量是1～2ml,直至脱离危险。肾上腺素是 救治本症的首选药物。
3．苯海拉明40mg或异丙嗪50mg肌注。 4．地塞米松10～20mg静注，继之以每6小时静脉注射氢 化可的松100～250mg有助于防止双时相过敏反应的迟发 表现。（有25%的病人可以发生双时相过敏反应，经过8h 无症状期后再次出现危及生命的反应。）甲基强的松龙： 起效快、有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性作用。用 于控制常规疗法难以处理的严重的或造成机能损伤的过敏 性疾病，初始剂量从10mg至500mg不等，依临床疾病而变 化。大剂量甲泼尼龙可用于短期内控制某些急性重症疾病， 如：支气管哮喘、荨麻疹。小于等于250mg的初始剂量应 至少用5分钟静脉注射；大于250mg的初始剂量应至少用30 分钟静脉注射。根据患者的反应及临床需要，间隔一段时 间后可静脉注射或肌肉人注射下一剂量。用法 80-160mg 静推或静滴（大于5分钟）/bid。 5．维持呼吸道通畅。 以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中 应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要 积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
转入ICU患者呈昏迷状，心电监护提示心率172次/分，律齐，血压 80/40mmHg，脉氧82%，全身皮肤潮红呈橘皮样改变，四肢冰冷， 脉搏细速，四肢肢端肿胀，眼睑、嘴唇及舌头浮肿，双侧瞳孔等大， 直径4mm，对光反射迟钝，有自主呼吸，8次/分，双肺呼吸音粗，无 明显罗音，心音低钝，无杂音，四肢肌张力正常，生理反射存在，病 理放射未引出。治疗上立即给予甲强龙、扑尔敏及肾上腺素抗过敏处 理，同时给予多巴胺升压、泮托拉唑预防应激性溃疡、机械辅助通气 等治疗。血气分析提示血钾2.8mmol/l PH值7.188 HCO3- 14.2mmol/l BE-14mmol/l，遂给予补钾、纠正酸中毒、补液等处理，皮疹逐渐消 退，嘴唇转红润，于13:30可以唤醒，心率142次/分，脉氧,99%，血 压110/60mmHg，约于30/12 10:00，患者神志转清，对答确题，记忆 力正常，水肿消退，血压稳定，四肢肌力、肌张力正常。第3天停呼 吸机，激素逐渐，7天停甲强龙改为口服强的松10mg,并转出ICU,第8 天出现视力下降，流泪，眼胀痛，头晕，眼科检查左眼0.4 右眼0.5， 视乳头苍白，头颅CT左侧丘脑及左侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞，不 排除脱髓鞘改变。又重新使用甲强龙，加大强的松30mg，第9天视力 逐渐恢复，第11天视力基本恢复正常，复查头颅CT正常，住院14天 痊愈出院。
9.纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。 10. 5%葡萄糖500毫升 加 维生素C 3克 静 滴 ，5%葡萄糖250毫升加复方甘草酸苷注 射液100ml静滴。 11．组织胺H2－受体拮抗剂 建议使用雷尼 替丁50mgiv bid。西咪替丁1.2g静滴应慎 用，快速静推可导致心跳骤停或血压下降， 应慎用！