颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱

预防
• 手部清洁 • 插管时最严格的隔离措施 • 洗必泰皮肤消毒 • 选择适当的插管部位 • 每日评估留置导管的必要性
手部清洁
• 1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进 手部清洁能够显著减少各种感染并发症
Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
• 导管局部感染 –导管培养(半定量或定量) –(不)伴局部症状(红, 痛) –没有全身炎症反应
CRBSI发生机制
导管定植与感染: 插管部位的影 响
15 13.15
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.
其他中心静脉置管方式
• 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分 在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
• 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于 需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用 时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
操作方法
➢确定腹股沟韧带 ➢触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动 脉内侧 ➢旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖 指向脐 ➢Seldinger技术流程
术后护理
• 妥善固定以防脱出 • 每日封管1-2次，可用肝素盐水
（NS 100ml+肝素1-2ml） • 预防导管相关感染
JAMA 2001, 286: 700-7
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目 标的一部分
• 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生 进行决策
并发症----神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经
* 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 * 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
表现：பைடு நூலகம்a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
并发症---- 气栓
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
选择哪个部位进行插管
• ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT –145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插 管
• 预后 –股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001) –股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% –机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)
最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)
• 对于医生而言
– 手部清洁 – 非无菌帽子和口罩
• 帽子应覆盖所有头发 • 口罩应当罩紧口鼻
– 无菌手套和隔离衣
• 对于患者而言
– 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体
皮肤消毒: 洗必太
Ann Intern Med. 2002;136:792-801
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
CRBSI——致病菌
致病菌
N
凝固酶阴性葡萄球菌
27
肠球菌
4
阴沟肠杆菌
1
肺炎克氏菌
1
洋葱伯克霍尔德菌
1
念珠菌属
1
三腔CVC应当从哪个腔取血
• 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管 腔有细菌的明显定植
– 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的 可能性为66% (2/3)
• 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个 导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为 40%
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
所需材料
• 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） • 治疗包（消毒、铺巾） • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐
水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁 骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时 可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹 股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于 动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐 静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位 标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此 行股静脉穿刺容易成功。
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练， 解 剖 结 构 毗 邻 关 系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
DTD对于诊断CRBSI的意义
• 目的:
– 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培 养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非 CRBSI的作用
• 设计:
– 前瞻性临床试验
• 研究对象:
– 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
中心静脉置管术
如何选择穿刺部位
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、 股静脉、外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI）
• 明确的导管相关性血行性感染: –导管培养阳性(半定量或定量) –拔除导管前外周血培养阳性 –两者为相同微生物
– 60%的机会发现细菌定植
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690
• 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ –插管部位脓性分泌物 –导管接头培养阳性 –导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的 微生物或培养阳性差异时间大于2小时
• 非菌血症导管相关性感染 –导管培养阳性, 且为感染来源 –没有发生菌血症 –为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
如何选择穿刺部位
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 NA NA
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
穿刺法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
• 结论:
– 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断 CRBSI的一种简单可靠的方法
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉
穿刺方法
锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,
肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开， 头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨 下1.0cm
先 用 2% 利 多 卡 因 作 穿 刺 点 局 麻 ， 试 穿 大 多 穿 不 到
右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮 肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹
穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，
损伤致乳糜胸
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
DTD对于诊断CRBSI的意义
• 结果
– 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P < .001)
– 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值
• 敏感性, 88.9% • 特异性, 100% • PPV, 100% • NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)